Oclusion.es

PRIMERA PARTE

ESTUDIO DEL CASO:
Se presenta a la consulta una paciente , mujer de 53 años de edad, derivada por colega quien aporta un depurado estudio de la situación de la enferma.
La misma tiene toda su boca enfundada con lo que ella denomina: Porcelana sobre Circonio.
Su actitud es positiva y colaboradora, pero sus múltiples interrogantes nos llevan a consultar al colega derivante.
Analizados los elementos diagnósticos recibidos, dedicamos todo el tiempo necesario para estudiar lo ya estudiado por nuestro colega acerca del caso. Entre ellos destacamos:

A:Dolor preauricular bilateral, más acentuado en la zona derecha, asociado a cervicalgia.
B-Incomodidad masticatoria, asociado a dolor dento-gingival en la zona postero-inferior derecha durante la masticación unilateral derecha.
C-Sensación de boca seca asociado a aspereza en la zona vestibular de las coronas de porcelana inferiores. Además refiere que se le adhiere y mete comida entre los dientes, por lo que evita la masticación de cosas muy blandas. Dice que para evitar dichas sensaciones se coloca un protector termoplástico, tipo Essix, adaptado a los dientes inferiores.
D-Falta de una posición mandibular cómoda de descanso.

Antecedentes personales:

a- No alergias medicamentosas conocidas.
b- La paciente refiere toda la sintomatología desde que se inició tratamiento de rehabilitación bucal en marzo de 2008.
c- Está tomando medicación antidepresiva y ansiolítica desde antes de iniciar el tratamiento de rehabilitación protésico-dental a raíz de histerectomía realizada aproximadamente hace 10 años:

Antihistamínico: Zyrtec®.
Ansiolítico: Trankimazin® 1 mg.
Para hipotiroidismo: Eutirox®.
Para controlar la HTA: Cozaar®.
Antidepresivo: Deprax®.

d-La paciente refiere en que toda la sintomatología arriba descrita es debida a la existencia de unas coronas cerámicas deficientes en la arcada inferior debido a que las nota “secas “. Además, refiere que fue a un cirujano máxilofacial de su ciudad que le dijo que todos sus problemas eran consecuencia a los cambios oclusodentales, introducidos cuando le hicieron su rehabilitación buco-dental.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

– Mialgia local y presencia de puntos gatillo en la musculatura elevadora mandibular y posterior de cuello.
– Presencia de hábito parafuncional bruxista.
– ATMs dentro de la normalidad.
– Dinámica mandibular conservada.
– Presencia de prematuridades entre RC y MI de carácter leve.
– Hipersensibilidad dento-gingival generalizada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS:
– Periapical 47

REF. 1

– Ortopantomografía (01-10-2008): Dentro de la normalidad.

REF. 2

RMN de ATMs (17-09-2008): Dentro de la normalidad.

REF. 3A

REF. 3B

REF. 3C

REF. 3D

REF. 3E

REF. 3F

Pruebas de alergia – Dental Allergy Screening (19-09-2008): Negativas.

COMENZAMOS EL ESTUDIO DEL CASO SEGÚN NUESTROS PRINCIPIOS

Estudio Clínico Pre Operatorio
Basados en la salud temporo mandibular acreditada por los estudios de mi colega, y verificada mediante palpación intra y extra auricular y auscultación, y no observando ningún signo ni síntoma que denote un posible disfunción articular, pasamos a una observación clínica de su estado muscular y bucal.
Explorada su musculatura elevadora, depresora y propulsiva, notamos leve hipertrofia de la cincha pterigomaseterina, con algún “punto gatillo” en la inserción inferior del masetero derecho.
Asimismo a pesar de la dificultad de la palpación de los Pterigoideos Externos, observamos dolor a la digito presión en ambos surcos hamulares con boca semi abierta.
El resto de la musculatura elevadora tanto como la depresora, no presentan síntomas miálgicos ni miosíticos.
Sin embargo, las fibras superiores del trapecio, como la inserción mastoidea del esternocleidomastoideo del lado derecho, si ofrecen; además de cierto grado de contractura, una respuesta miálgica.
Sus mucosas carecen de cualquier patología notable. Periodontalmente no presenta bolsas patológicas. Dentalmente, exploramos todos los BORDES CAVO SUPERFICIALES DE SUS RESTAURACIONES PERIFÉRICAS TOTALES.
Realizamos tests de vitalidad pulpar, y observamos falta total de respuesta.
Suponemos cierto grado de atrofia pulpar, ya que la necrosis se hubiera manifestado con consecuencias periapicales.(Situación que corroboraremos durante el retoque en los tallados , algunos de los cuales fueron logrados sin anestesia).
El estudio clínico/ radiográfico/fotográfico nos muestra un buen ajuste periférico de todas las Restauraciones Periféricas Totales y una estética aceptable con cierto esfuerzo de parte del Técnico Dental.
Sin embargo observamos una carencia total de anatomía oclusal y sin ningún criterio de los llamados Cuatro Niveles de la Oclusión, elementos que conllevan a la falta de EFICACIA MASTICATORIA, y por lo tanto a un mayor esfuerzo muscular estomatognático, sin mencionar los esfuerzos que implican a otros niveles del sistema digestivo, por falta de eficacia en la molienda de los alimentos en la primera fase de dicho proceso.

FIGURA 1	FIGURA 2
FIGURA 3	FIGURA 4
FIGURA 5

Se imponen entonces a mi juicio tres tipos de estudio, que sumados a los del compañero derivante, y a la clínica presente aclaren un poco el panorama de este caso:
A-ESTUDIO ESTÁTICO Y CINEMÁTICO DE LA OCLUSIÓN PRESENTE. (Establecida por las coronas de toda su boca: MODELOS COLOR VERDE)
B- ESTUDIO ESTÁTICO DE LOS MODELOS PREVIOS A LA 1ª REHABILITACIÓN APORTADOS POR LA ENFERMA: (La situación oclusal que la enferma tenía antes de que la tocara un dentista (MODELOS COLOR BLANCO)
C-ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE UNOS Y OTROS MODELOS

ESTUDIO ESTÁTICO Y CINEMÁTICO DE LA OCLUSIÓN PRESENTE: Modelos Color Verde
Se realiza un montaje en articulador semi ajustable, mediante la técnica de arco facial convencional para el maxilar superior, y mediante relajación con Laminillas de Long para el inferior. No satisfechos de la certeza del primer montaje, construimos en el un Jig de Lucia que dejamos toda una noche en boca para remontar el inferior al día siguiente a primera hora.

FIGURA 6	Laminillas de Long
Jig de Lucia	FIGURA 9
FIGURA 10	FIGURA 11

ESTUDIO ESTÁTICO DE LOS MODELOS PREVIOS A LA PRIMERA REHABILITACIÓN APORTADOS POR LA ENFERMA:Modelos Color Blanco

FIGURA 12	FIGURA 13
FIGURA 14	FIGURA 15

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE UNOS Y OTROS MODELOS:

FIGURA 16

FIGURA 17

FIGURA 18

FIGURA 19

FIGURA 20

FIGURA 21

Las medias tomadas mediante un calibre milimetrado, deben ser consideradas como aproximadas, ya que se trata de establecer la altura coronaria previa, y la altura coronaria post operatoria, lo que significa una gran dificultad en observar los bordes cavo superficiales de las preparaciones periféricas totales que presenta el enfermo en los modelos de yeso.

CONCLUSIONES

Diferencias entre ambos modelos:
A nivel de segundos molares= 4 mm +
A nivel de primeros molares= 3,50 mm +
A nivel de incisivo central=5,50 mm +

Luego de observar detenidamente el aumento de altura entre los primeros y los segundos modelos, observamos un detalle que de haberlo visto en primer término, nos habría facilitado enormemente el diagnóstico :
Antes de la 1ª intervención, los segundos molares superior e inferior derechos tocaban.

FIGURA 22	FIGURA 23

Sospechamos entonces la presencia de un aumento en la dimensión vertical
que conlleva al estímulo de los husos neuromusculares por estiramiento, lo
que no permite el estado de reposo muscular necesario a los músculos de la masticación.

Sabemos por fisiología , que cuando un estímulo eléctrico es aplicado a un músculo acortado en su longitud es decir, con sus sarcómeros contraídos, la capacidad de contracción ante el estímulo se encuentra disminuida en un 60%.

DIBUJO II

Por el contrario , si el músculo es elongado en su longitud, es decir con sus sarcómeros estirados, la tensión de contracción es enorme.

ENSAYOS DE TRATAMIENTO EN EL ARTICULADOR
Retiramos entonces nuestros sectores posteriores del modelo de Kénnedy

FIGURA 24	FIGURA 25

y comenzamos a reducir la dimensión vertical en el sector anterior.

FIGURA 26	FIGURA 27
Reducción Paulatina

cada vez más… hasta lograr reducir 4 mm en los anteriores

FIGURA 29	FIGURA 30
Reducción Alcanzada

logrado lo cual….

FIGURA 32

nos permitirá comenzar a reducir la altura de los posteriores hasta alcanzar el contacto anterior.

FIGURA 33	FIGURA 34

…y posterior

FIGURA 35	FIGURA 36

Con contacto de los últimos molares antagonistas derechos

FIGURA 37	FIGURA 38

y así obtener…la DV aproximada que el paciente tenía antes de que lo intervinieran (siempre hablando de “aproximaciones”…ya que la DV., así como la OH…cuando se pierden ..nunca se recuperan)

FIGURA 39	Antes de 1ª Intervención
Después de 1ª Intervención

Sabemos entonces que en el articulador, la DV obtenida es por lo menos similar a la original del paciente y , en estas condiciones se tallan periféricamente las piezas dentarias en los modelos, pero en menor medida de lo que luego tallaremos en boca ( para tener un espacio interior de las futuras provisorias, y lograr un rebasado adecuado) y se comienza a costruir la G.A. en cera, utilizando la universal Ley de las Proporciones.

FIGURA 42	FIGURA 43
FIGURA 44

Para luego terminar el encerado con los mismos principios que utilizamos en la G.A.

FIGURA 45	FIGURA 46

teniendo siempre en cuenta la proporcionalidad en base a cuidadosas mediciones de los parámetros anatómicos.

Ley de las Proporciones	Ley de las Proporciones

Obtenido el diagnóstico presuntivo de aumento de la DV, intentamos resolver el caso mediante la derivación a un médico especialista en medicina del dolor y neuralterapia.
Luego de varias sesiones, y no obteniendo resultados positivos, decidimos levantar la R.O. preexistente.
Construimos a partir del encerado nuestro primer juego de provisionales.

FIGURA 49	FIGURA 50

Tratamiento de los Sectores Posteriores

Una vez verificado el buen funcionamiento de la Guía Anterior obtenida, procedemos a reconstruir las tablas oclusales posteriores mediante Onlays de porcelana sobre circonio.

Preparaciones racionales
Su fundamento:

PREPARACIONES RACIONALES

Un protocolo básico y coherente nos lleva a llamar PREPARACIONES RACIONALES a aquellas que nos permitan reconstruir las piezas dentarias afectadas a través de un previo estudio pulpar, oclusal y periodontal, mediante el cumplimiento de los siguientes objetivos:
a-Terapéuticos
b-biológicos
c-Mecánicos
d-Estéticos
Los conceptos vertidos en el libro: (REF 4 )
FUNDAMENTOS, TÉCNICAS Y CLÍNICA EN REHABILITACIÓN BUCAL.
PREPARACIONES RACIONALES EN PRÓTESIS PARCIAL FIJA
AUTOR: DR. HECTOR LAVAREZ CANTONI
Editorial HACHEACE

reflejarán fehacientemente los objetivos de este trabajo, aunque reconocemos que el último tópico: estética…no fue logrado con la máxima eficacia, debido a las antiguas y persistentes pigmentaciones tabáquicas.

PREPARACIONES RACIONALES

SECTOR SUPERIOR DERECHO

Sector Superior Derecho a Tallar
Sector Superior Derecho a Tallar	Tallado de Surco de Propusión
Tallado de Surco de No Trabajo	Tallado de Borde Cavo Superficial y Areas de Anclaje
Tallado de Borde Cavo Superficial y Areas de Anclaje	Caja Distal en Canino
Visión Global de los Tallados de Ese Sector
Visión Global de los Tallados de ese Sector
Cementado de 1ª Prov. Según la Técnica Descrita Anteriormente
Randerización de los Tallados para Explicitar su Arquitectura

Una vez realizados los tallados cementamos los provisionales mediante la técnica ya descrita: con el Hidróxido de Calcio en contacto directo con la dentina y el activador en la funda.

SECTOR SUPERIOR IZQUIERDO

Idem del Lado Superior Izquierdo
Idem del Lado Superior Izquierdo

SECTOR INFERIOR DERECHO

Idem del Lado Inferior Derecho
Idem del Lado Inferior Derecho
Idem del Lado Inferior Derecho
Idem del Lado Inferior Derecho
Idem del Lado Inferior Derecho
Idem del Lado Inferior Derecho

SECTOR INFERIOR IZQUIERDO

Idem del Lado Inferior Izquierdo
Idem del Lado Inferior Izquierdo
Idem del Lado Inferior Izquierdo
Idem del Lado Inferior Izquierdo

MAXILARES TOTALMENTE TALLADOS

Maxilares Completos Tallados

NUEVOS REGISTROS

Nuevos Registros

Primeras Provisorias obtenidas mediante un Set Up de la replica del encerado.
Nuevos Registros.
Instalación de primeras provisorias obtenidas de un simple set up de la réplica del encerado previo, que debido al método, se muestran deformadas y alteradas.
Las que tendrá en boca durante los primeros 10 días antes de que se construyan las primeras provisionales correctas.

Instalación de Provisionales Primarias Meidiante Estampado del Encerado

…mientras se construyen provisorios en composite en base al encerado inicial, y se instalan en boca dos semanas después.

Confección de Provisionales de Composite A Partir del Encerado de Estudio y Trabajo
Confección de Provisionales de Composite A Partir del Encerado de Estudio y Trabajo
Confección de Provisionales de Composite A Partir del Encerado de Estudio y Trabajo
Confección de Provisionales de Composite A Partir del Encerado de Estudio y Trabajo	Instalación de Dichos Prov. en Boca
Instalación de Dichos Prov. en Boca
Instalación de Dichos Prov. en Boca
Instalación de Dichos Prov. en Boca

Luego de seis meses se verifican los síntomas que han desaparecido. y se construyen las porcelanas definitivas.

Nueva toma de Registros
Los registros de Arco Facial se realizan con las técnicas convencionales, mientras que la toma de la Oclusión en Relación Céntrica se llevan a cabo a partir de la G.A. lograda , ya que durante muchos meses demostró su eficacia.
Consideramos que la enferma se encuentra en una posición mandibular correcta:
OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA: coincidencia entre Relación Centrica Mandibular y Oclusión Céntrica Dentaria.
Por lo tanto , y teniendo en cuenta que el Sistema Estomatognático es un sistema que trabaja según un esquema de “DOBLE COMANDO”:
LAS DOS ATMS Y UN PUNTO ANTERIOR (LA GUÍA ANTERIOR), aprovechamos la postura mandibular generada por la G.A. inicial.
Este concepto que parece únicamente “mecanicista” no lo es absolutamente.
El mecanicismo de este procedimiento nos permite ubicar a la mandíbula en una postura ya probada y comprobada, de axialidad de las fuerzas recibidas por cada una de sus piezas dentarias, los espacios biológicos periodontales y articulares, la no compresión del espacio bi laminar, ausencia e contracturas musculares, lo que se resume en el claro concepto de: OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA

Nuevos Registros del Arco Facial	Registro de Orc. Aprovechando la Posición que Durante Seis Meses Proveyó la Guía Anterior Instalada
Registro de Orc. Aprovechando la Posición que Durante Seis Meses Proveyó la Guía Anterior Instalada	Registro en Propulsiva con los Mismos Conceptos
Registro en Propulsiva con los Mismos Conceptos

PRUEBA DE CIRCONIOS EN BOCA

Prueba de las Infraestructuras de Circonio

BIZCOCHADOS

Bizcochados
Bizcochados

PREPARACION PARA CEMENTADO

Preparación para el Cementado
Preparación para el Cementado

INSTALACION FINAL

Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Verificación de la Instalación Final
Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto

CONTROLES OCLUSALES

Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto
Puntos Interoclusales de Contacto

CONCLUSIONES
En Rehabilitaciones oclusales de Alta Complejidad el tratamiento precoz es fundamental.
El caso presentado no hubiera llegado a una reconstrucción total si las facetas parafuncionales hubieran sido tratadas a tiempo.
El diagnóstico de las mismas, valor desechado habitualmente por la profesión, nos permite evitar grandes tratamientos.
El protocolo D.AT.O. pone al alcance de la mano del profesional un camino coherente hacia una Rehabilitación Oral eficaz.

REFERENCIAS
REF 4:
Pag .15-Capítulo 1-Libro:Fundamentos ,Técnicas y Clínica en Rehabilitación Bucal .
Preparaciones Racionales en Prótesis Fija
Hector alvarez Cantoni
Ed.Acheace

——————-
BIBLIOGRAFÍA:

OPERATORIA DENTAL
Ciencia y Práctica
Jorge Uribe Echevarría
Ed.Avances

FUNDAMENTOS,TÉCNICAS Y CLÍNICA EN REHABILITACIÓN BUCAL
Preparaciones Racionales en Prótesis fija
Hector alvarez Cantoni
Ed.Acheace

NEUROFICIOLOGÍA DE LA OCLUSIÓN
Enrique Echeverri Guzman
Gisela Sencherman Kovalski
Ed. Monserrate

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DE OCLUSIÓN ORGÁNICA
Erik Martinez Ross

OCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO EN REHABILITACIÓN ORAL
Alonso –Albertini-Bechelli
Ed.Panamericana

GNATOLOGÍA
Principios y conceptos
José Dos Santos Jr
Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica

MANUAL PRÁCTICO DE OCLUSIÓN DENTARIA
Arturo E. Manss Fresse-Jorge L.Bioti Picand

QUINTAESENCIA EN PRÓTESIS DENTAL
Chicago Volumen I- Febrero 1.981

OCLUSIÓN Y FUNCIÓN
Peter A.Neff

FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS Y APLICACIONES PRÁCTICAS DE LA OCLUSIÓN
CharlesMc.Neil
Quintessence

PRINCIPIOS DE OCLUSIÓN
Uffman-Regenous

INTRODUCCIÓN

Las FACETAS PARAFUNCIONALES son el primer indicador de una disfunción que primero será sub clínica para con el tiempo transformarse potencialmente en un DTM.
Su tratamiento precoz evitaría casos como el que se muestra después de muchos años de evolución.
El protocolo de Rehabilitación Oral D.AT.O (Desoclusión-Alineación Tridimensional-Oclusión), coherente con el desarrollo funcional de la Oclusión tanto en el niño como en el adulto, facilita y provée a la función del Rehabilitador Oral los medios necesarios como para arribar a una terapéutica eficaz.

ANTECEDENTES

Mujer joven, 35 años, libre de patologías generales. Fumadora crónica. Bucalmente solo presenta una funda de porcelana en el primer premolar superior derecho, con su perno muñón de oro y su tratamiento de conducto correspondiente realizado once años atrás.

Radiograficamente sin complicaciones.

También le fueron extraidos sus cuatro cordales. Periodontalmente no presenta bolsas ni movilidades.

Desde el punto de vista oclusal, se observa una Función de Grupo con muy poco Over Jet y Over Bite anterior (Resalte Horizontal y Vertical), y varios Puntos Prematuros de Contacto.

Manifiesta cansancio muscular en los costados de la cara y en la zona de la ATM sobre todo en momentos de nerviosísmo.  A la auscultación está carente de Clikings, Poopings y Crepitaciones. A la palpación se observa Miositis en Maseteros, Temporales y ambos Pterigoideos Externos e Internos.

Se realiza montaje en articulador semiajustable, para completar el estudio del caso y se confecciona Férula de Relajación Neuro Muscular.

Los síntomas desparecen temporalmente, y estos recurren cada cierto tiempo.

1983 F.P	1983 F.P
1983 F.P	1983 F.P
1983 F.P

Seis años después, los síntomas musculares persisten.

Las férulas utilizadas desde entonces han sido fundamentalmente de tipo parcial: Placa de Sved

(REF 1)

y de uso nocturno.

Remite la sintomatología temporalmente, pero tras el abandono de las placas, estos recurren invariablemente.

La asociación del uso de las férulas con mio relajantes, solo resulta paliativo. Los fomentos húmedos (recurso utilizado durante la ruptura del espasmo del Perigoideo Externo en el uso de las Laminillas de Long) tampoco son efectivos mas que durante unas horas.

Se observa que la encía de la zona de la corona de porcelana se encuentra retraída y el desgaste dentario se acentúa, tanto en oclusal como en los caninos, lo que incrementa la función de grupo y las fuerzas laterales soportadas por las piezas posteriores.

1989 Carencia de Disclusión Canina

1989 Carencia de Disclusión Canina

1989 Interferencias Posteriores en Trabajo

Se comienzan a observar Interferencias en No Trabajo LA MAS NOCIVA DE LAS INTERFERENCIAS

(REF 2)

con la consecuente fractura de una Cúspide de Corte en un molar inferior derecho.

1989 Interferencias Poteriores en no Trabajo

1989 Interferencias Posteriores en Trabajo

1989 Ruptura de Cúspide Estampadora

Se realiza un nuevo estudio de modelos montados, donde logicaménte han variado la situación de los desgastes, que ya empiezan a ser dolorosos por exposición de la dentina.

Registros y Más Facetas Parafuncionales	Registros y Más Facetas Parafuncionales
Registros y Más Facetas Parafuncionales	Registros y Más Facetas Parafuncionales
Registros y Más Facetas Parafuncionales	Registros y Más Facetas Parafuncionales
Registros y Más Facetas Parafuncionales	Registros y Más Facetas Parafuncionales

La falta de Disclusión Canina provoca la fractura longitudinal de la raiz endodonciada, que presenta un quiste ápico mesial lo que obliga a su extirpación y una regeneración ósea guiada.

Fractura Radicular y Exéresis	Fractura Radicular y Exéresis
Fractura Radicular y Exéresis	Fractura Radicular y Exéresis
Fractura Radicular y Exéresis	R.O.G.
R.O.G	R.O.G

Se endodoncia y refuerza el molar inferior derecho con Perno colado en Oro.

T.C. –P.M de Fractura Coronaria

T.C. –P.M de Fractura Coronaria

Evaluación Zona Dadora de Injerto Autólogo con Evidencia de Pérdida Osea

Un año después, ante el fracaso de la R.O.G., se decide realizar un Injerto Autólogo en Bloque con la zona retromolar como zona dadora , habiendo estudiado la zona de la tuberosidad como posibilidad.

Evaluación Zona Dadora de Injerto Autólogo con Evidencia de Pérdida Osea	Evidencia Radiográfica de Pérdida de Injerto Heterólogo
Evidencia Radiográfica de Pérdida de Injerto Heterólogo	Evidencia Radiográfica de Pérdida de Injerto Heterólogo
Evidencia Radiográfica de Pérdida de Injerto Heterólogo
Toma de Injerto Autólogo
Toma de Injerto Autólogo	Injerto Autólogo Fijado con Microtornillo
Toma de Injerto Autólogo	Injerto Autólogo Fijado con Microtornillo
Injerto Autólogo Fijado con Microtornillo	Injerto Autólogo Fijado con Microtornillo
Injerto Autólogo Fijado con Microtornillo
Injerto Autólogo Fijado con Microtornillo	Injerto Autólogo Fijado con Microtornillo

A la espera de la maduración del injerto, se realiza un Encerado Progresivo de Diagnóstico y Trabajo.

/

Encerado de Guía Anterior Inferior	Encerado de Guía Anterior Inferior
Encerado de Guía Anterior Inferior	Encerado de Guía Anterior Inferior
Encerado de Guía Anterior Inferior	Encerado de Guía Anterior Inferior
Encerado de Sectores Posteriores: Pitombos	Encerado de Sectores Posteriores: Pitombos
Encerado de Sectores Posteriores: Pitombos	Encerado de Sectores Posteriores: Pitombos
Encerado de Sectores Posteriores: Pitombos	Encerado de Sectores Posteriores: Pitombos
Fish Mouth Inferior y Encerado Terminado	Encerado de Sectores Posteriores: Pitombos

ABORDAJE TERAPÉUTICO INTEGRAL
Este trabajo refleja el protocolo D.AT.O (REF 3 )
La G.A. como factor primario de la Disclusión es reconstruido en primer término.
Los cuadrantes posteriores, debido a la carencia por desgaste de su anatomía funcional, se reconstruyen a fin de obtener Axialidad-Estabilidad-No Interferencia –Alineación Tridimensional, y se realizan en segundo término

RECONSTRUCCIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR
El injerto óseo autólogo también fracasó.
La paciente no dejó de fumar en ningún momento, y la irrigación terminal defectuosa típica del tabaquismo produjo su pérdida.

Fracaso de Injerto Autólogo

Podemos verificar clinicaménte la NO funcionalidad de la G.A. y decidimos como 1º paso recomponerla mediante composites.

Verificación de la Ineficacia de la Disclusión Anterior
Verificación de la Ineficacia de la Disclusión Anterior
Reconstrucción de G.A. con Composites	Reconstrucción de G.A. con Composites
Reconstrucción de G.A. con Composites	Reconstrucción de G.A. con Composites
Reconstrucción de G.A. con Composites

Ocho meses después abordamos la reconstrucción protética.

Realizamos un nuevo montaje en articulador con nuestra Guía Anterior superior e inferior reconstruida ya en composites y verificando permanentemente su efectividad durante ocho meses.

Nuevo Montaje de Estudio con Nueva G.A.	Nuevo Montaje de Estudio con Nueva G.A.
Nuevo Montaje de Estudio con Nueva G.A.

Procedemos a realizar la Guía Anterior Inferior mediante coronas de porcelana, dejando los composites en los superiores anteriores.

Obtenemos nuestras impresiones mediante aros de cobre y compuesto de modelar, para luego obtener nuestros modelos menores mediante troqueles galvanoplásticos que transferiremos a nuestro modelo mayor mediante cofias coladas de comprobación y transferencia:

COMPROBACIÓN: Porque nos permite verificar la analogíaa entre muñones y troqueles.
TRANSFERENCIA : Porque nos permite trasladar los modelos menores en modelos mayores para ser montados.

Luego de tallar lubricamos nuestros muñones con una crema de corticoides para paliar el efecto irritante de la exotermia provocada por la polimerización del metacrilato con que confeccionamos nuestras primeras provisionales.

Nuevo Montaje de Estudio con Nueva G.A.	Tallado
Lubricado con Crema de Corticoides	Instalación de Provisionales según Encerado

Preparamos y adaptamos nuestros aros de cobre a los muñones a impresionar

Preparación de Aros para Impresión y Verificación en Boca

Preparación de Aros para Impresión y Verificación en Boca

Preparación de Aros para Impresión y Verificación en Boca

Comprobamos el ajuste periférico de los aros

Preparación de Aros para Impresión y Verificación en Boca

Reparamos los desajustes de las provisionales mediante técnica de Nealon:

Rebasado de Prov. Mediante Técnica de Nealon

Y las cementamos mediante un Hidróxido de Calcio de dos componentes (Dycal), instalando la base(OHCa) untado en los muñones vitales y el activador del endurecimiento en el interior de la funda, obteniendo de esa manera un contacto directo de un cemento reparador y analgésico de la pulpa, con las terminaciones odontoblásticas de los túbulos dentinarios:

Mientras tanto procesamos nuestras impresiones de la siguiente manera:

A-pintamos la superficie interior de las impresiones con un coloide de plata (BARNET DENTAL MFG SL MIAMI FLORIDA)

Cementado de Prov. Colocando el Ohca (Base) en Contacto con los dientes Vitales y el Catalizador dentro de las Fundas
Cementado de Prov. Colocando el Ohca (Base) en Contacto con los dientes Vitales y el Catalizador dentro de las Fundas	Cementado de Prov. Colocando el Ohca (Base) en Contacto con los dientes Vitales y el Catalizador dentro de las Fundas

B-Llenamos con solución electrolítica (SO4Cu) las impresiones y las sumergimos en la cuba electrolítica, previo montaje en los correspondientes electrodos.

Llenado sin Burbujas de Aire de las Impresiones con SO4CU Mediante Jeringa

Cuba Galvanoplástica

Realizamos un depósito de cobre a razón de 2 milivoltios por aro, durante toda una noche, para logra una superficie tersa y exacta, y luego aumentamos el milivoltaje a fin de obtener mayor espesor y resistencia del modelo menor.

Envolvemos los aros de cobre mediante un papel encerado, llenándolo mediante una resina acrílica a fin de obtener un “podio” o raíz artificial para poder ser luego montado en un modelo mayor.

Confección de un “PODIO/RAIZ” para cada Aro

Una vez polimerizada la resina, retiramos el papel y recortamos los podios otorgándoles expulsividad y antirrotación.

Confección de un “PODIO/RAIZ” para cada Aro

Colamos entonces las llamadas Cofias de Comprobación y Transferencia:
Comprobación, porque nos van a permitir comprobar en el muñón natural, el ajuste obtenido en el troquel artificial.

Si ajustan exactamente igual, es evidente que muñón y troquel son idénticos.
Transferencia, porque arrastradas mediante una impresión mayor, nos permitirán confeccionar un Modelo Mayor de conjunto.

Cofias de Comprobación y Transferencia
Cofias de Comprobación y Transferencia	Cofias de Comprobación y Transferencia
Cofias de Comprobación y Transferencia	Cofias de Comprobación y Transferencia

Llevadas las cofias a boca comprobamos su ajuste y ferulizamos mediante resina de bajo punto de cambios dimensionales.

Comprobación de Asentamiento en Boca

Comprobación de Asentamiento en Boca

Ferulización de Cofias para la Confección de un Modelo Mayor

Una vez tomadas las impresiones de arrastre y el antagonista superior, se realiza un nuevo montaje y se construyen las porcelanas de alta densidad del sector inferior de la G.A.

Nuevos Registros para Montaje y Confección de G.A inferior
Instalación de la G.A. Inferior de Porcelana
Instalación de la G.A. Inferior de Porcelana
Instalación de la G.A. Inferior de Porcelana

… y se chequea en boca el funcionamiento de las disclusiones:

Verificación de la Eficacia de la Disclusión Canina
Verificación de la Eficacia de la Disclusión Canina
Verificación de la Eficacia de la Disclusión Canina
Verificación de la Eficacia de la Disclusión Canina

RESUMEN DE LA SECUENCIA:
A-ESTUDIO
B-RECONSTRUCCIÓN DE LA GUIA ANTERIOR CON COMPOSITES.
C-RECONSTRUCCIÓN DE LA GUÍA ANTERIOR INFERIOR CON PORCELANA

NOTA: CONSIDERAMOS QUE LOS TROQUELES GALVANOPLASTICOS OBTENIDOS MEDIANTE IMPRESIONES CON ARO DE CU Y COMPUESTO DE MODELAR SON LOS MAS FIABLES Y ADEMÁS COMPROBABLES MEDIANTE EL USO DE COFIAS DE COMPROBACIÓN Y TRANSFERENCIA, DADO QUE AL SER METÁLICOS NO PERDONAN EL MAL USO Y EL ABUSO DE PROFESIONALES Y TÉCNICOS.

REFERENCIAS

REF 1:
Pag.174-Sección IV-Autor Sergio Spatakis- Libro: Oclusión y Rehabilitación -Vartan Veshnilian-Editor Vartan Veshnilian- Montevideo Uruguay-1.974

REF 2:
Pag.419-Capítulo 15-Libro Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral-Autor Alonso-Albertini-Bechelli-Ed.Médica Panamericana-Buenos Aires –Argentina-1.999

REF 3:
Pag.14-Capítulo 1-Libro Oclusón y Diagnóstico en Rehabilitación Oral-Autor alonso-Albertini-Bechelli-E.Médica Panamericana-Buenos Aires-Argentina-1.999