Oclusion.es

PALABRAS CLAVE:
CMI(Cirugía Minimamente Invasiva)
ELI(Espacio Libre Interoclusal)
DV(Dimensión Vertical)
ORC(Oclusión en Relación Céntrica)
GDV(Guía de Dimensión Vertical)
PPRp(Prótesis Parcial Removible provisional)

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de un enfermo periodontalmente grave, plausible de Prótesis Implanto Asistida, exige de una serie de estudios avanzados, diagnósticos de presunción y certeza y plan de tratamiento suficientemente complejos, como para que sus resultados no solo sean implanto/protéticos, sino también globales de todo su Sistema Estomatognático.
Entendiendo por S.E.G. a todo el conjunto de :Tabla Oclusal (verdadera herramienta de la masticación )Dientes, Hueso, Ligamentos, Cápsula, Tendones, Músculos,Tejidos Blandos, A.T.Ms, etc.,se torna imprescindible el conocimiento de su Dimensión Vertical(DV) de procedencia, su Espacio Libre Interoclusal(ELI) y su Oclusión en Relación Céntrica(ORC) original, para ser restauradas correctamente con el tratamiento quirúrgico/protético, para poder hablar entonces de “Rehabilitación Integral”.
Las simples “medidas” de rutina (IMPRESIONES/IMPRONTAS), no otorgan pasividad en las prótesis al mismo tiempo que generan defectos de posicionamiento en las réplicas, movilidad de los transfers, compresión del arco maxilar inferior, etc
Las simples “mordidas/galletas” ( REGISTROS INTERMAXILARES), no reflejan la manutención del E.L.I. (Espacio libre Interoclusal),la O.R.C., (Relación en Oclusión Céntrica), longitud muscular y ligamentosa adecuada, (D.V),etc.
Los pacientes siempre muerden con mas o menos fuerza de la necesaria e indentan el material de registro en una D.V. disminuida o aumentada, adelantando o lateralizando la mandíbula, haciendo que el registro sea incorrecto.
De manera que todos los procedimientos utilizados en Rehabilitación Oral, deben a mi criterio tener en cuenta los conceptos vertidos en mi definición de la Oclusión:

“OCLUSIÓN, ES LA SUMATORIA DE VÍNCULOS QUE LOS DIFERENTES COMPONENTES DEL SISTEMA ESTABLECEN ENTRE SÍ, DINAMICAMENTE CONCEBIDOS, Y CUYA ACCIÓN CONJUNTA SE SINTETIZA EN LA CONVERGENCIA SOBRE LAS ARCADAS DENTARIAS”

Este trabajo, intenta mostrar todos los procedimientos necesarios para “rehabilitar mediante implantes y prótesis” desde un punto de vista estomatognático integral.”

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INTRODUCTION
The treatment of a seriously periodontal sick, candidate for implant assisted prosthesis, requires advanced studies, diagnosis and a strategy of a treatment complex enough that its results are not only implant and prosthesis but all of the patient’s stomatognatic system.
Understanding by E.S. the whole occlusal table (true mastication tool) teeth, bone, ligaments, capsules, tendons, muscles, TMJ, etc. ,the knowledge of the original vertical dimension becomes essential, as well as the interocclusal free space, and the original centric relation in order to correctly restore with a surgical/prosthetic treatment and to be able to talk of Rehabilitation.
The simple routine measures (impressions/imprints) do not give us passive prosthesis, while producing positioning defects in the reply, transfer mobility, down maxillary arc compression, etc.
“Mordidas/galletas” (intermaxillary registrates) alone, do not show E.L.I. maintenance (interoclusal free space), la C.R.O. (centric relation occlusion) properly muscular and ligament length, (V.D.), etc.
Patients always bite with more or less than necessary strong and perforate the wax in a V.D., reduced or increased, by leaving forward or laterally their jaw, making the record wrong. For all this reasons, every process used in Oral Rehabilitation, in my opinion, must take in account every concept stated in my definition of occlusion:
“Occlusion is the combination of links which different system components establish among each other, conceived in a dynamic way, which coordinated action synthesizes in the convergence of dental arcs.”
This paper tries to show every necessary procedure to rehabilitate through prosthesis and implants from a global stomatognatic point of view.

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ETAPAS DEL TRATAMIENTO

1ºExamen bucal primario: caries-sondaje periodontal-movilidades-presencia de cálculos-tejidos blandos-clickings-poopings-crepitaciones,etc

2ºExamen médico primario: anamnesis próxima y remota, tiempo de coagulación y sangría, curva de glucemia, estado cardíaco y circulatorio periférico, actitud psicológica, etc.

3º Examen bucal avanzado: registros y montaje en articulador, análisis estático y dinámico de los modelos, diagnóstico por imágenes.

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO BÁSICO

Paciente varón, complexión atlética, dólico cefálico, dólico facial, ectomorfo, 97 kg de peso, con un desarrollo muscular masticatorio considerable, sin enfermedades conocidas, y con hematología normal.
A la inspección presenta pérdida de sus tres molares inferiores izquierdos, higiene deficiente y movilidad grado 3 en todo el resto de su dentadura.
No se realiza sondaje periodontal, debido a la evidencia de la inminente pérdida de todas sus piezas remanentes, hecho que es confirmado por una OPG donde se observa una marcada pérdida ósea.
Sus ATMs carecen de patologías visibles a la palpación y auscultación, y no se observan disturbios musculares masticatorios durante la dinámica mandibular.
Su tabla oclusal premolar/molar del lado derecho muestra signos evidentes de desgaste (facetas parafuncionales grado III) que ya acusan dolor dentinario y que en su momento constituyeron puntos prematuros de contacto, coincidentemente con la vestibulización de su tabla oclusal molar del lado opuesto superior y la concomitante pérdida de sus molares inferiores.(recordar la física del plano inclinado)(Ley en Diagnonal de Thieleman).
Estamos hablando ya, de una discrepancia hacia la izquierda, donde los molares superiores fueron empujados hacia vestibular y los inferiores sucumbieron frente al empuje,(además de las patologías periodontales individuales propias de cada pieza: biofilm + trauma oclusal)

DIAGNÓSTICO AVANZADO:

1ºMontaje de modelos en articulador en ORC.

2ºScanner con férula radiológica, planeamiento mediante ordenador, modelos estereolitográficos.

Entre ambos estudios decido reproducir la DV que el paciente trae, ya que con la alteración de la misma durante la rehabilitación, (por estiramiento o acortamiento de sus músculos elevadores),las consecuencias pueden ser mas graves que instalarle simplemente dos prótesis completas.
Lo realizamos tallando los caninos en un conjunto de modelos convenientemente montados y quitando del mismo el sector anterior para que, además de construir una Guía de Dimensión Vertical (G.D.V.)nos permita hacer un conjunto de provisorios que faciliten que el enfermo persista con una “sonrisa fija”.

Guías de dimensión vertical

Con esta Guía de Dimensión Vertical convenientemente conservada, procedemos a la edentación total del paciente, pero conservando los cuatro caninos que serán exodonciados una vez que estén confeccionadas las prótesis definitivas.
Dichos caninos nos proveerán de: una prótesis fija anterior provisional, siendo los sectores posteriores dos PPRp(prótesis parciales removibles provisionales), otorgando un mayor anclaje para nuestra férula radiológica y quirúrgica, y un elemento que nos devolverá la dimensión vertical inicial del caso mediante el uso de las antedichas guías de dimensión vertical.

Realizamos un nuevo montaje para la confección de un enfilado dentario a fin de obtener una férula radiológica.
La inducción manual del registro de relación céntrica, nos muestra como es muy difícil que el paciente cierre a una dimensión vertical adecuada, y generalmente muerde mas profundo o mas alto…(Observar el acentuado over bite entre caninos superiores e inferiores tallados.)

…para lo cual recurrimos a las guías de dimensión vertical para reestablecer la D.V. original.

Dicho enfilado debe cumplir los requisitos disclusivos necesarios del trabajo final.

Obtenida la férula procedemos a un TAC que nos revele el estado óseo del enfermo…

…y a la realización, mediante un programa de cirugía guiada a la construcción de las férulas quirúrgicas sobre modelos estereolitográficos, lo que nos permite operar previamente a dichos modelos.

Férula quirúrjica

Mod. estereolip. operado

Férula quirúrjica

Mod. estereolip. operado

Comprobación de no lesióna

Realizamos entonces el campo quirúrgico apropiado e instalamos las férulas quirúrgicas.

y procedemos a la implantación quirúrgica guiada, implantando solo hasta los primeros molares.(ya que cuanto mas anterior es la masticación, las fuerzas masticatorias son menos lesivas para las estructuras creadas. Palanca clase III)

O.P.M. Post Operatoria

Destacamos, que durante todo el proceso nos vimos obligados a realizar rápidas endodoncias en los cuatro caninos que ya presentaban síntomas dolorosos, disgregación de sus infundíbulos(lo que nos lleva a sobre obturar), y cierta radiolucidez periodontal.

Comenzamos ahora con los procedimientos de pasividad protética.
para ello usaremos distintos métodos :

A-DURANTE LA TOMA DE IMPRESIONES.
B-DURANTE LA CONFECCIÓN DE LOS MODELOS.
C-DURANTE LAS PRUEBAS DE SUPRA ESTRUCTURA.

A-DURANTE LA TOMA DE IMPRESIONES
(primer método de pasividad)
Tomamos intra operatoriamente dos impresiones a cubeta fenestrada a las que ferulizamos los transfers a fin de evitar movilidades durante el llenado de las mismas.

Primer método de obtención de pasividad

Primer método de obtención de pasividad

B-DURANTE LA CONFECCIÓN DE LOS MODELOS
(segundo método de pasividad)
Instalamos coberturas tubulares plásticas sobre las réplicas a fin de que la expansión de la densita no actúe directamente sobre ellos.
(sabemos que cuanto menor es el volumen de escayola que contacta
con las réplicas, menor es la acción expansiva y deformante sobre las mismas.)
Por lo tanto hacemos el llenado de la impresión, retiramos los tubos con la densita fraguada, y volvemos a llenar el pequeño espacio existente entre el tubo y el primer llenado.

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Obtenidos los modelos mayores de trabajo, se impone nuevamente montarlos en ORC.

Podemos observar una vez mas al tomar los Registros Intermaxilares, que durante el cierre bucal inducido (maniobra de Dawson) el paciente indenta mas allá de su DV inicial.
Para ello corregimos la altura por segunda vez, mediante nuestras Guías de Dimensión Vertical.

Debido a que durante el transcurso de la rehabilitación, alguno de los caninos sufrió roturas que pudieron alterar la altura( que fueron compensadas mediante rebasados de las guías de DV), sumado al desgaste lógico de los provisionales, pensamos que es posible que la relación céntrica muy vinculada a la dimensión vertical haya sido alterada, por lo que corroboramos el estado posicional de las ATM, mediante el grabado de un Arco Gótico de Gysi, por medio del sistema BO.P.Y.A.C.U. que consiste en unos “rodetes rígidos” con muescas para la obtención de la fijación del registro, en los cuales se adiciona una bóveda palatina al superior y una púa inscriptora en el inferior.

BO.PA.Y.C.U

BO.PA.Y.C.U

BO.PA.Y.C.U

Sabemos por dinámica de las ATMs., y del estudio del Arco Gótico de Gysi, que el punto donde confluyen todos los movimientos,(que es aquel de donde parten todas las excursiones mandibulares intra bordeantes), es la Relación Céntrica Mandibular, la que con nuestra reconstrucción debemos hacer coincidir con la Oclusión Céntrica Dentaria para que la masticación se produzca dentro de un rango fisiológico articular.
Obtenido nuestro gráfico, perforamos ligeramente la “punta de flecha” de dicho arco gótico de Gysi, y levantamos la púa inscriptora para asegurar en este punto la relacion inter maxilar, donde a posteriori fijaremos con silicona de registros en las muescas, nuestra posición intermaxilar lograda.

Arco gótico de Gysi

Arco gótico de Gysi

Relación céntrica

Corroborando una vez mas la dimensión vertical(Espacio Libre Interoclusal)

Recuperación de la D.V. original

En este punto, con una fisiológica posición de nuestra ATM en su zona mas centrada (RC) y nuestros músculos en una elongación fisiológica(DV), podemos ya comenzar con el trabajo protético(que será la oclusión que daremos al caso en las RC y DV adecuadas), el que iniciamos verificando en primer término la salud de los tejidos peri implantarios (por color y carencia de hemorragias) y la integración eficaz de los implantes (por golpeteo).

Procedemos luego a una prueba estética de sus futuras prótesis.

Inmediatamente después, probamos los pilares(abuttments) mediante una férula de posicionamiento, dejando en el inferior libres los espacios para dos broches de presión, ya que la prótesis inferior será removible.

C-DURANTE LAS PRUEBAS DE SUPRAESTRUCTURA
(tercer método para obtener pasividad)

Para luego probar la meso estructura bipartita( para ser soldada en boca y obtener pasividad).

3º método de obtención de pasividada

3º método de obtención de pasividada

3º método de obtención de pasividada

Una vez montada la porcelana, verificamos las disclusiones según el esquema de OCLUSIÓN MUTUAMENTE COMPARTIDA(Axialidad-Estabilidad-No Interferencia-Alineación Tridimensional-Centricidad Mandibular)

O.R.C.(Oclusión en relación céntrica

Disclusión canina izquierda

Disclusión canina derecha

Propulsión

Y la Organización Oclusal concebida previamente:
4 niveles de la Oclusión, Alineación Tridimensional, Curva de Wilson.

Alineación tridimensional

Alineación tridimensional

CONCLUSIONES
Obtenemos así, una rehabilitación donde no solo importa la integración implantaria, la salud de los tejidos adyacentes y la estética, sino también la salud integral de todo el sistema que se comporta ahora, una vez rehabilitado, tal y como se comportaría en las mejores condiciones de salud, antes de haberla perdido, con tan solo 6 implantes superiores y otros tantos inferiores.

BIBLIOGRAFIA

1-Kent G.,Johns R. Effects of osseointegrated implants on phychological and social wel-being: a comparison with replacement removible protheses.int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:103-106

2-Jemt T, Leckholm U. Implant treatment in edentulous maxilla:a 5-year follow up report in patients with differents negrees of jaw resorption.
Int J Oral maxillofac Implants 1995;10:303-11

3-Velazco E, García A, Segura JJ,Medel R,España A.Cirugía Guiada y carga inmediata en implantología Oral.I. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas.Rev. Esp. Odontoestomatol de Impl 2008;16:211-8

4-American Academy of Oral and Maxcillofacial Radiology.Selection criteria for dental implant site Imaging:A position paper of the American Academy of Oral Maxillofacial Radiology.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.:indod 2000;89:630-7

5-Michael R. Norton Carole Gamble Clin. Bone clasification: an objetaive scale of bone density using the computerized tomography scan. Oral Impl.Res. 12, 12001; 79-84

6-Alonso A.A.;Albertini J.S.;Bechelli A.H.:Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral,Panamericana,1999

7-Ash M.M.;Ramfjord S.:Oclusión.Interamericana,1996

8-Capuselli,H.O.;Schuvartz,T.:tratamiento del desdentado total,3º edición.Mundi,1987

9-Jacobson,T.E.;Krola ,A.J.:Contemporary review of the factors envolved in complete denture retention, stability, and support, Part I;Retention.J.Prosthet.49:5-15,1983

10- JacobsonT.E.;Krola ,A.J.:Contemporary reviewof the factors envolved in complete denture retention, stability, and support, Part II;Stabillity.Prosthet.49:165-172,1983

11- JacobsonT.E.;Krola ,A.J.:Contemporary review of the factors envolved in complete denture retention, stability, and support, Part III;Support.Prosthet.49:306-313,1983

12-Saizar P.:Prótesis a placa Tomo I,3º Edición. Progrental, 1940

13-Alvarez Cantoni,H y colaboradores:Fundamentos ,técnicas y clínica en Rehabilitación Bucal.Preparaciones Racionales en Prótesis Parcial Fija( tomo I),Editorial Acheace,1999

14-Hanau R.L:Occlusal changes in centric relation,J.A.D.A.XVI,p 1903.1929

15-LuciaV.O.:Técnica para el registro de relación céntrica.J.Prosthet dent.1964;14:492

16-Martinez Ross:Sisfunción temporomandibular.México:Taller editorial,1978

17-Shillimburg H.;Hobo:Fundamentos de la prostodoncia fija.Chicago:Quintaessence, 1978

18-Alvarez Cantoni,H.; Fassina N.; y colaboradores:Collección Fundamentos , Técnicas y Clínica en Rehabilitación Bucal;Tomo II; Prótesis Total Removible, cap.II-III-,editorial Acheace 2002

19- Alvarez Cantoni,H.; Fassina N.; y colaboradores:Collección Fundamentos , Técnicas y Clínica en Rehabilitación Bucal;Tomo II; Prótesis Total Removible, cap.V-XII;editorial Acheace 2002