Oclusion.es

Este trabajo como parte de cursos anteriores, mostrará nuestra manera de pensar acerca de los implantes y su relación con la Oclusión.

Tal vez sería habitual nombrarlo como en tantas otras publicaciones; oclusión sobre implantes, oclusión protectora de implante, oclusión para implantología y un largo etcétera.

La razón de denominarlo Oclusión Implanto Asistida no obedece a ninguna estructura mental comprometida a una u otra especialidad , ya que estoy convencido que la Odontología por si misma es una especialidad de la Medicina y si bien es concurrente  de otras no puede abstraerse de su auténtico papel donde las funciones masticatória y estética del S.E.G. son patrimonio del dentista como así la fonatoria patrimonio del Foniatra.

Creemos que revisadas a través de 35 años de estudio permanente  de las distintas escuelas  y prácticas de la Oclusión, siendo la Oclusión Dentaria partícipe de todas las funciones normales  y para funcionales del Sistema Estomatognático, habiendo participado de múltiples congresos, cursos, debates, simposios, eventos,  acerca de :

”cual es la mejor Oclusión para que el Sistema Estomatognático no se aparte de la función normal…o mis implantes no se caigan..o mis dientes recién raspados no se pierdan…o mis porcelanas no se rompan…o mis prótesis completas no se muevan…o mis prótesis removibles no se claven en la mucosa…o mis injertos óseos no sufran traumatismos…etc…»

llegamos  a la conclusión de que:

Siendo la Oclusión  diferente en todos los seres humanos, algunos esquemas oclusales proveen al sistema más patologías que otras.

Si tenemos que rehabilitar  debemos hacerlo en aquel esquema que menos patologías genere en quien la reciba.

En Oclusión Implanto Asistida como en todas las demás áreas del conocimiento Odontológico, impera el sistema de cargas idealmente concebidas…(tal como lo hizo la naturaleza).

Aquel que comprendió los criterios de una oclusión organizada , sabrá hacer Oclusión en Periodoncia, Oclusión en Operatoria Dental, Oclusión en Prótesis de todo tipo e incluso Oclusión en Implantología sin alterar al resto del sistema.

No será así, si la Odontología se ejerce con un a afán únicamente implantológico o ablacionista, importando solamente la situación de los implantes y su supervivencia en la creencia de que son la panacea de la Odontología moderna y el único camino a recorrer  es el trazado por los implantes.

Todo está en perseguir la fisiología normal del Sistema Estomatognático tal y como lo propone la:

OCLUSIÓN ORGÁNICA …COMO UN CAMINO HACIA LA REHABILITACIÓN ORAL.

Y en este punto cabe una pregunta:

¿Debo entregar a mis implantes …o a mi Prótesis…o a mi Tratamiento Periodontal….u de Operatoria Dental una Oclusión que preserve de roturas o fracturas o movimientos a las piezas dentarias que he tratado o…

debo con mis Implantes…o con mis Prótesis…o  con  mi Tratamiento Periodontal …o con mi Operatoria Dental…ayudar a la conservación del sistema todo…INTEGRALMENTE….????

La Oclusión es el elemento fundamental de la acción masticatoria y el Implante solo un medio que asiste para su obtención.

Son las Áreas Oclusales de las piezas dentarias,  las que con su morfología ejecutan el primer estadio del proceso digestivo.

El alimento ingresa en la boca (luego de haber estimulado el sentido de la vista ydel olfato), provocando con su contacto en los diversos tejidos del estoma bucal la secreción salival, el posicionamiento alimentario del lado del que se va a masticar mediante lengua y carrillos, la determinación de la postura  mandibular en el lado de trabajo, la excitación de los músculos elevadores… y en definitiva, el mecanismo de molienda que culmina con la destrucción y desgarre del bolo alimenticio  cuyo responsable final  de todo el proceso es la Morfología Oclusal (CUATRO NIVELES DE LA OCLUSIÓN), sin cuya acción este primer mecanismo anterior a la deglución es imposible.

Son los músculos y su automatismo reflejo neuro muscular las únicas partes activas  del sistema.

Las encías y mucosas (y el periodonto en el caso de las piezas naturales) son los protectores de las herramientas ejecutoras.

Los tendones, ligamentos, huesos y articulaciones son los elementos sincrónicos del dinamismo  mandibular : elemento móvil…contra la estática situación del macizo cráneo facial que recibe el embate del mismo a través del maxilar superior.

Pero:

Son las piezas dentarias,  las únicas herramientas del aparato masticatorio quienes  con su morfología periférica externa o sea la  OCLUSIÓN , ejecutan el principio de un complejo proceso denominado digestivo.

Todo lo demás, son estrategias que deben conducir a la preservación de la integralidad del sistema como del individuo mismo.

A este respecto enumeraré algunas de los pensamientos concebidos por distintos autores acerca de cómo dar oclusión a nuestros implantes, en la certeza de que deben ser estos quienes deben soportar La Axialidad, La Estabilidad, La No Interferencia y La Alineación Tridimensional de nuestra Oclusión.

Porque de estos cuatro factores depende la salud de la musculatura del sistema (elemento activo), de las articulaciones del sistema (elemento dinámico), del peri Implante del sistema (elemento protector) y en definitiva de la Eficacia Masticatoria, que es el primer auténtico derrotero de nuestra función de dentistas.

— OCLUSIÓN EN IMPLANTES

Después de una Ósteo Integración adecuada, con hueso sano alrededor del cuello del Implante y una salud gingivo implantaria correcta, se piensa que son las tensiones provocadas por las fuerzas  mecánicas  por encima de los límites fisiológicos tolerables por el hueso y generadas por la masticación, las que constituyen la principal causa de pérdida ósea alrededor de los Implantes.

Pero por otro lado se sabe, que luego de una situación dentaria sana, con fibras periodontales circulares alrededor del cuello dentario sin invasión bacteriana, y con una salud gingival correcta son los PLANOS INCLINADOS NO ESTABILIZADOS de los sectores posteriores, los que produciendo deslizamientos (Contactos Deflectivos) por fuera del recorrido final de la mandíbula, (Eje Terminal de Bisagra–Arco Teminal de Cierre) los que proporcionan la recepción NO AXIAL de las fuerzas masticatorias a las piezas posteriores además del desvío mandibular (Discrepancias) por fuera de la posición centrada de la A. T. M. (Relación Céntrica).

Básicamente se ha enseñado de manera global una serie de esquemas aparentemente resolutivos para cada caso implantarlo de manera orientativa.

Por ejemplo:

— OCLUSIÓN PROTECTORA DE IMPLANTES (O. P. I.)

Misch definió a la Oclusión Protectora de Implantes como una Oclusión Medial Lingualizada teniendo en cuenta la dirección de reabsorción del hueso.

La concepción de O. P. I. trata de abordar varias situaciones que pueden disminuir las tensiones que afectan a la interfase del implante  y que incluyen:

a-El momento en que se producen los impactos.

b-El área de la superficie total del Implante.

c-La oclusión mutuamente protegida.

d-La angulación Implantaria.

e-La angulación de las vertientes cuspídeas .

F-El material de construcción de las superficies oclusales.

— MOVILIDAD DEL DIENTE FRENTE A LA MOVILIDAD DEL IMPLANTE

El diente está estructuralmente constituido  para disipar las fuerzas que recibe el hueso sobre todo en la cresta ósea.

No solo el ligamento periodontal sino también la biomecánica de su diseño , su módulo de elasticidad y su carácter orgánico como así también la  cortical intra alveolar o lámina cribiforme alveolar  y el paquete vásculo nervioso, ayudan a difundir las cargas masticatorias en toda la superficie alveolar a partir del cual se distribuyen a través de arcos y columnas por todo el macizo cráneo facial.

(Hoy se sabe además, que el equilibrio de todo este sistema influye en la situación postural del esqueleto todo, al mismo tiempo que cualquier disfunción vertebral de la columna cervical, de la cintura escapular, de la cintura pélvica, etc. ,  influyen sobre la Oclusión.)

En cambio en el Implante que carece de dichas propiedades ya que la interfase Implante Hueso  no es tan elástica, trasmite fuerzas de gran intensidad al hueso.

La movilidad natural de un diente puede incrementarse debido al Trauma Oclusal, pero cuando este desaparece el diente vuelve a su capacidad de movimiento inicial.

Sin embargo un Implante una vez que el trauma no existe ya, no regresa a su natural estado de rigidez que sobreviene a la Osteointegración.

Razones estas de enorme peso  para suponer que la Oclusión en Implantes debe ser necesariamente mucho más cuidadosa que en dientes naturales.

Si el Implante tiene algún movimiento, este solo depende de la elasticidad del hueso que la aloja. Además el fúlcrum del Implante  no se encuentra en la unión de los dos tercios oclusales con el tercio apical como en el diente, sino que bascula cerca de la cresta ósea. Por eso el Implante disipa menos las cargas sobre esa zona.

Además la anchura de la mayoría de los dientes es generalmente mayor  que la que se emplea en los Implantes.

A MAYOR ANCHURA  DE LA ESTRUCTURA TRANS ÓSEA  MENOR MAGNITUD  DE TENSIONES SE TRASMITEN AL HUESO.

Por eso los dientes anteriores Inferiores  son de diámetro  vestíbulo lingual mucho mayor para resistir  mejor las fuerzas de protrusión, además de estar en una posición estratégicamente alejada del fúlcrum de la palanca generada en el SEG, (Palanca de 3er. Género) estando por esa razón más preparados para resistir fuerzas No Axiales.

La sección transversal de un diente natural a nivel de la cresta ósea  está optimizada  bío-mecánicamente  para resistir las cargas laterales. Los Implantes  tienen una sección circular  que resiste menos las fuerzas de tensión lateral por lo que  pueden generar  tensiones mayores  en las regiones  de las crestas  maxilares. El módulo elástico  de un diente es  mucho más aproximado al del hueso  que cualquier bio-material en Implantogía.

Además los signos y síntomas dentarios primarios de un Contacto  Prematuro o Trauma Oclusal  son la Hiperhemia (que produce pulsaciones o latidos) y Periodontitis (  sensibilidad al contacto oclusal).  Pero estos signos y síntomas  generalmente terminan siendo reversibles. En un Implante no, y las fuerzas se concentran mucho mas  en la zona alrededor  de la zona trans-ósea Implante-Hueso.

CARECEN DEL FACTOR ALARMA CON QUE CUENTAN LOS DIENTES.

— ASPECTOS SENSORIALES Y OCLUSALES EN LAS P. I. A.

La información propioseptiva trasmitida por un Diente y por un Implante son diferentes en calidad.

Los dientes ante una presión elevada muestran  una rápida sensación de dolor que dispara un reflejo denominado NOCISEPTIVO.

En cambio los Implantes muestran un dolor difuso y latente que genera una reacción  lenta y retardada en el caso de que esta se produzca.

Los dientes pueden mostrar Signos Clínicos  Coronariosademás de los pulpo-  periodontales anteriormente mencionados de aumento de tensiones como las facetas de desgaste, líneas de tensión en el esmalte, erosiones cervicales y fositas en las puntas cuspídeas.

Las coronas sobre Implantes rara vez muestran signos clínicos  que no sean a la Fractura por Fatiga.(Tanto del Implante , como de la corona, como del abbutment, como del tornillo de fijación)

— BIOMECÁNICA DEL IMPLANTE VERSUS BIOMECÁNICA DEL DIENTE

El diente tiene dos tipos de movimientos ante una carga : Movimiento Inicial y Movimiento Secundario.

En el Movimiento Inicial observamos que ante una carga aproximada de 1 kg el movimiento oscila entre 8 a 28 micrones en sentido vertical.

El movimiento Secundario depende de la elasticidad del hueso  que se suma a la movilidad inicial peri dentaria, y es muy similar al de los Implantes.

Un Implante carece de movimiento primario, sufriendo un movimiento único que puede oscilar entre 3 a 5 micrones. Cuando un diente contacta con otro diente se produce una intrusión simultánea máxima de 28 micrones+ 28 micrones = 56 micrones

Cuando lo hace contra un Implante son : 28m + 5 micrones = 33 micrones.

Cuando un Implante lo hace contra otro Implante son 5 micrones + 5 micrones= 10 micrones.

Además los dientes se mueven rápidamente incluso con pequeñas fuerzas, en cambio un Implante lo hace frente ante fuerzas elevadas.

(Tomado de Misch)

— MARCADO DE LOS CONTACTOS INTER OCLUSALES 

Debido a eso es necesario saber discernir acerca del uso de papeles de articular gruesos o finos como así de las fuerzas masticatorias necesarias a emplear en la marcación oclusal de unos y otros.

Los papeles de uso adecuado son papeles en general delgados y :

• LAS FUERZAS INICIALES DE MARCADO SON LEVES para que se marquen los dientes naturales primero
•  FUERZAS SEVERAS para que se marquen los Implantes luego, especulando con la menor intrusión con que estos cuentan.

  Primer Marcado: fuerzas leves                                        Segundo Marcado: Fuerzas Severas

1- Cuando los cuadrantes posteriores uni o bilateralmente son los  implantados contra una arcada natural, bajo una fuerza leve deben marcar solo los anteriores , y bajo fuerza acentuada recién allí marcar los posteriores (Según Mish), sin embargo tengamos en cuenta que si hacemos marcar los anteriores ante fuerzas leves perdemos el PUNTO DE ACOPLAMIENTO con lo cual favoreceríamos el fenómeno de DISPERSIÓN ANTERIOR.

Personalmente digo:

que en el caso de ser los cuadrantes posteriores los implantados, deben ser estos los que reciban el impacto del cierre mandibular axializando las fuerzas al cuerpo del Implante.

2- Cuando es un cuadrante Implantado contra otro similar, debe marcar bajo fuerza leve todo el resto de la arcada menos los incisivos(Acoplamiento), y bajo fuerza marcada los cuadrantes implantados, y los incisivos solo deben chocar en la Propulsiva.

3- Cuando es toda una arcada implantada contra  otra de dientes naturales, no requiere diferencia en la evaluación de los contactos teniendo en cuenta que la mayor intrusión la soportarían los naturales.

4- Cuando son los anteriores los que son implantados ya que son estos los que soportan las Disclusiones en Propulsiva, se siguen los mismos principios, manteniendo el Acoplamiento.

Los anteriores se mueven en sentido No Axial de 68micrones a 108 micrones o sea de 2 a  4 veces mas que en sentido apical.

No obstante según mi concepto debe prevalecer la Integralidad a la individualidad Implantaria.

Cada sector bucal Implantado o no, debe cumplir con las funciones para las que fue creado: OCLUSIÓN ORGÁNICA.

Es lógico pensar  que el laboratorio protético no podrá realizar los ajustes exactos en nuestras prótesis ya que los troqueles o abbutments no tienen movimientos  dentro del modelo de escayola. Estos serán realizados en boca.

— OCLUSIÓN MUTUAMENTE PROTEGIDA Y COMPARTIDA

Este concepto ampliamente desarrollado  durante mis cursos, es a mi juicio aquel que  provee al sistema de las mejores condiciones. 

Oclusion implanto asistida 1ª parte
Oclusion implanto asistida 2ª parte
Oclusion implanto asistida 3ª parte
Oclusion implanto asistida 4ª parte