Oclusion.es

PALABRAS CLAVE:
CMI(Cirugía Minimamente Invasiva)
ELI(Espacio Libre Interoclusal)
DV(Dimensión Vertical)
ORC(Oclusión en Relación Céntrica)
GDV(Guía de Dimensión Vertical)
PPRp(Prótesis Parcial Removible provisional)

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de un enfermo periodontalmente grave, plausible de Prótesis Implanto Asistida, exige de una serie de estudios avanzados, diagnósticos de presunción y certeza y plan de tratamiento suficientemente complejos, como para que sus resultados no solo sean implanto/protéticos, sino también globales de todo su Sistema Estomatognático.
Entendiendo por S.E.G. a todo el conjunto de :Tabla Oclusal (verdadera herramienta de la masticación )Dientes, Hueso, Ligamentos, Cápsula, Tendones, Músculos,Tejidos Blandos, A.T.Ms, etc.,se torna imprescindible el conocimiento de su Dimensión Vertical(DV) de procedencia, su Espacio Libre Interoclusal(ELI) y su Oclusión en Relación Céntrica(ORC) original, para ser restauradas correctamente con el tratamiento quirúrgico/protético, para poder hablar entonces de “Rehabilitación Integral”.
Las simples “medidas” de rutina (IMPRESIONES/IMPRONTAS), no otorgan pasividad en las prótesis al mismo tiempo que generan defectos de posicionamiento en las réplicas, movilidad de los transfers, compresión del arco maxilar inferior, etc
Las simples “mordidas/galletas” ( REGISTROS INTERMAXILARES), no reflejan la manutención del E.L.I. (Espacio libre Interoclusal),la O.R.C., (Relación en Oclusión Céntrica), longitud muscular y ligamentosa adecuada, (D.V),etc.
Los pacientes siempre muerden con mas o menos fuerza de la necesaria e indentan el material de registro en una D.V. disminuida o aumentada, adelantando o lateralizando la mandíbula, haciendo que el registro sea incorrecto.
De manera que todos los procedimientos utilizados en Rehabilitación Oral, deben a mi criterio tener en cuenta los conceptos vertidos en mi definición de la Oclusión:

“OCLUSIÓN, ES LA SUMATORIA DE VÍNCULOS QUE LOS DIFERENTES COMPONENTES DEL SISTEMA ESTABLECEN ENTRE SÍ, DINAMICAMENTE CONCEBIDOS, Y CUYA ACCIÓN CONJUNTA SE SINTETIZA EN LA CONVERGENCIA SOBRE LAS ARCADAS DENTARIAS”

Este trabajo, intenta mostrar todos los procedimientos necesarios para “rehabilitar mediante implantes y prótesis” desde un punto de vista estomatognático integral.”

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INTRODUCTION
The treatment of a seriously periodontal sick, candidate for implant assisted prosthesis, requires advanced studies, diagnosis and a strategy of a treatment complex enough that its results are not only implant and prosthesis but all of the patient’s stomatognatic system.
Understanding by E.S. the whole occlusal table (true mastication tool) teeth, bone, ligaments, capsules, tendons, muscles, TMJ, etc. ,the knowledge of the original vertical dimension becomes essential, as well as the interocclusal free space, and the original centric relation in order to correctly restore with a surgical/prosthetic treatment and to be able to talk of Rehabilitation.
The simple routine measures (impressions/imprints) do not give us passive prosthesis, while producing positioning defects in the reply, transfer mobility, down maxillary arc compression, etc.
“Mordidas/galletas” (intermaxillary registrates) alone, do not show E.L.I. maintenance (interoclusal free space), la C.R.O. (centric relation occlusion) properly muscular and ligament length, (V.D.), etc.
Patients always bite with more or less than necessary strong and perforate the wax in a V.D., reduced or increased, by leaving forward or laterally their jaw, making the record wrong. For all this reasons, every process used in Oral Rehabilitation, in my opinion, must take in account every concept stated in my definition of occlusion:
“Occlusion is the combination of links which different system components establish among each other, conceived in a dynamic way, which coordinated action synthesizes in the convergence of dental arcs.”
This paper tries to show every necessary procedure to rehabilitate through prosthesis and implants from a global stomatognatic point of view.

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ETAPAS DEL TRATAMIENTO

1ºExamen bucal primario: caries-sondaje periodontal-movilidades-presencia de cálculos-tejidos blandos-clickings-poopings-crepitaciones,etc

2ºExamen médico primario: anamnesis próxima y remota, tiempo de coagulación y sangría, curva de glucemia, estado cardíaco y circulatorio periférico, actitud psicológica, etc.

3º Examen bucal avanzado: registros y montaje en articulador, análisis estático y dinámico de los modelos, diagnóstico por imágenes.

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO BÁSICO

Paciente varón, complexión atlética, dólico cefálico, dólico facial, ectomorfo, 97 kg de peso, con un desarrollo muscular masticatorio considerable, sin enfermedades conocidas, y con hematología normal.
A la inspección presenta pérdida de sus tres molares inferiores izquierdos, higiene deficiente y movilidad grado 3 en todo el resto de su dentadura.
No se realiza sondaje periodontal, debido a la evidencia de la inminente pérdida de todas sus piezas remanentes, hecho que es confirmado por una OPG donde se observa una marcada pérdida ósea.
Sus ATMs carecen de patologías visibles a la palpación y auscultación, y no se observan disturbios musculares masticatorios durante la dinámica mandibular.
Su tabla oclusal premolar/molar del lado derecho muestra signos evidentes de desgaste (facetas parafuncionales grado III) que ya acusan dolor dentinario y que en su momento constituyeron puntos prematuros de contacto, coincidentemente con la vestibulización de su tabla oclusal molar del lado opuesto superior y la concomitante pérdida de sus molares inferiores.(recordar la física del plano inclinado)(Ley en Diagnonal de Thieleman).
Estamos hablando ya, de una discrepancia hacia la izquierda, donde los molares superiores fueron empujados hacia vestibular y los inferiores sucumbieron frente al empuje,(además de las patologías periodontales individuales propias de cada pieza: biofilm + trauma oclusal)

DIAGNÓSTICO AVANZADO:

1ºMontaje de modelos en articulador en ORC.

2ºScanner con férula radiológica, planeamiento mediante ordenador, modelos estereolitográficos.

Entre ambos estudios decido reproducir la DV que el paciente trae, ya que con la alteración de la misma durante la rehabilitación, (por estiramiento o acortamiento de sus músculos elevadores),las consecuencias pueden ser mas graves que instalarle simplemente dos prótesis completas.
Lo realizamos tallando los caninos en un conjunto de modelos convenientemente montados y quitando del mismo el sector anterior para que, además de construir una Guía de Dimensión Vertical (G.D.V.)nos permita hacer un conjunto de provisorios que faciliten que el enfermo persista con una “sonrisa fija”.

Guías de dimensión vertical

Con esta Guía de Dimensión Vertical convenientemente conservada, procedemos a la edentación total del paciente, pero conservando los cuatro caninos que serán exodonciados una vez que estén confeccionadas las prótesis definitivas.
Dichos caninos nos proveerán de: una prótesis fija anterior provisional, siendo los sectores posteriores dos PPRp(prótesis parciales removibles provisionales), otorgando un mayor anclaje para nuestra férula radiológica y quirúrgica, y un elemento que nos devolverá la dimensión vertical inicial del caso mediante el uso de las antedichas guías de dimensión vertical.

Realizamos un nuevo montaje para la confección de un enfilado dentario a fin de obtener una férula radiológica.
La inducción manual del registro de relación céntrica, nos muestra como es muy difícil que el paciente cierre a una dimensión vertical adecuada, y generalmente muerde mas profundo o mas alto…(Observar el acentuado over bite entre caninos superiores e inferiores tallados.)

…para lo cual recurrimos a las guías de dimensión vertical para reestablecer la D.V. original.

Dicho enfilado debe cumplir los requisitos disclusivos necesarios del trabajo final.

Obtenida la férula procedemos a un TAC que nos revele el estado óseo del enfermo…

…y a la realización, mediante un programa de cirugía guiada a la construcción de las férulas quirúrgicas sobre modelos estereolitográficos, lo que nos permite operar previamente a dichos modelos.

Férula quirúrjica

Mod. estereolip. operado

Férula quirúrjica

Mod. estereolip. operado

Comprobación de no lesióna

Realizamos entonces el campo quirúrgico apropiado e instalamos las férulas quirúrgicas.

y procedemos a la implantación quirúrgica guiada, implantando solo hasta los primeros molares.(ya que cuanto mas anterior es la masticación, las fuerzas masticatorias son menos lesivas para las estructuras creadas. Palanca clase III)

O.P.M. Post Operatoria

Destacamos, que durante todo el proceso nos vimos obligados a realizar rápidas endodoncias en los cuatro caninos que ya presentaban síntomas dolorosos, disgregación de sus infundíbulos(lo que nos lleva a sobre obturar), y cierta radiolucidez periodontal.

Comenzamos ahora con los procedimientos de pasividad protética.
para ello usaremos distintos métodos :

A-DURANTE LA TOMA DE IMPRESIONES.
B-DURANTE LA CONFECCIÓN DE LOS MODELOS.
C-DURANTE LAS PRUEBAS DE SUPRA ESTRUCTURA.

A-DURANTE LA TOMA DE IMPRESIONES
(primer método de pasividad)
Tomamos intra operatoriamente dos impresiones a cubeta fenestrada a las que ferulizamos los transfers a fin de evitar movilidades durante el llenado de las mismas.

Primer método de obtención de pasividad

Primer método de obtención de pasividad

B-DURANTE LA CONFECCIÓN DE LOS MODELOS
(segundo método de pasividad)
Instalamos coberturas tubulares plásticas sobre las réplicas a fin de que la expansión de la densita no actúe directamente sobre ellos.
(sabemos que cuanto menor es el volumen de escayola que contacta
con las réplicas, menor es la acción expansiva y deformante sobre las mismas.)
Por lo tanto hacemos el llenado de la impresión, retiramos los tubos con la densita fraguada, y volvemos a llenar el pequeño espacio existente entre el tubo y el primer llenado.

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Obtenidos los modelos mayores de trabajo, se impone nuevamente montarlos en ORC.

Podemos observar una vez mas al tomar los Registros Intermaxilares, que durante el cierre bucal inducido (maniobra de Dawson) el paciente indenta mas allá de su DV inicial.
Para ello corregimos la altura por segunda vez, mediante nuestras Guías de Dimensión Vertical.

Debido a que durante el transcurso de la rehabilitación, alguno de los caninos sufrió roturas que pudieron alterar la altura( que fueron compensadas mediante rebasados de las guías de DV), sumado al desgaste lógico de los provisionales, pensamos que es posible que la relación céntrica muy vinculada a la dimensión vertical haya sido alterada, por lo que corroboramos el estado posicional de las ATM, mediante el grabado de un Arco Gótico de Gysi, por medio del sistema BO.P.Y.A.C.U. que consiste en unos “rodetes rígidos” con muescas para la obtención de la fijación del registro, en los cuales se adiciona una bóveda palatina al superior y una púa inscriptora en el inferior.

BO.PA.Y.C.U

BO.PA.Y.C.U

BO.PA.Y.C.U

Sabemos por dinámica de las ATMs., y del estudio del Arco Gótico de Gysi, que el punto donde confluyen todos los movimientos,(que es aquel de donde parten todas las excursiones mandibulares intra bordeantes), es la Relación Céntrica Mandibular, la que con nuestra reconstrucción debemos hacer coincidir con la Oclusión Céntrica Dentaria para que la masticación se produzca dentro de un rango fisiológico articular.
Obtenido nuestro gráfico, perforamos ligeramente la “punta de flecha” de dicho arco gótico de Gysi, y levantamos la púa inscriptora para asegurar en este punto la relacion inter maxilar, donde a posteriori fijaremos con silicona de registros en las muescas, nuestra posición intermaxilar lograda.

Arco gótico de Gysi

Arco gótico de Gysi

Relación céntrica

Corroborando una vez mas la dimensión vertical(Espacio Libre Interoclusal)

Recuperación de la D.V. original

En este punto, con una fisiológica posición de nuestra ATM en su zona mas centrada (RC) y nuestros músculos en una elongación fisiológica(DV), podemos ya comenzar con el trabajo protético(que será la oclusión que daremos al caso en las RC y DV adecuadas), el que iniciamos verificando en primer término la salud de los tejidos peri implantarios (por color y carencia de hemorragias) y la integración eficaz de los implantes (por golpeteo).

Procedemos luego a una prueba estética de sus futuras prótesis.

Inmediatamente después, probamos los pilares(abuttments) mediante una férula de posicionamiento, dejando en el inferior libres los espacios para dos broches de presión, ya que la prótesis inferior será removible.

C-DURANTE LAS PRUEBAS DE SUPRAESTRUCTURA
(tercer método para obtener pasividad)

Para luego probar la meso estructura bipartita( para ser soldada en boca y obtener pasividad).

3º método de obtención de pasividada

3º método de obtención de pasividada

3º método de obtención de pasividada

Una vez montada la porcelana, verificamos las disclusiones según el esquema de OCLUSIÓN MUTUAMENTE COMPARTIDA(Axialidad-Estabilidad-No Interferencia-Alineación Tridimensional-Centricidad Mandibular)

O.R.C.(Oclusión en relación céntrica

Disclusión canina izquierda

Disclusión canina derecha

Propulsión

Y la Organización Oclusal concebida previamente:
4 niveles de la Oclusión, Alineación Tridimensional, Curva de Wilson.

Alineación tridimensional

Alineación tridimensional

CONCLUSIONES
Obtenemos así, una rehabilitación donde no solo importa la integración implantaria, la salud de los tejidos adyacentes y la estética, sino también la salud integral de todo el sistema que se comporta ahora, una vez rehabilitado, tal y como se comportaría en las mejores condiciones de salud, antes de haberla perdido, con tan solo 6 implantes superiores y otros tantos inferiores.

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19- Alvarez Cantoni,H.; Fassina N.; y colaboradores:Collección Fundamentos , Técnicas y Clínica en Rehabilitación Bucal;Tomo II; Prótesis Total Removible, cap.V-XII;editorial Acheace 2002

Osteotomías con Ultrasonido. Ensanchamiento Crestal.

Mantenedores de Espacio Óseo. Oclusión.

Paciente mujer, de 55 años derivada por colega para la realización de Rehabilitación Oral Integral .

A la observación clínica se observan Fundas de Porcelana varias, algunos Pernos Muñones sin tallar, Empastes de Amalgama, y severos desgastes realizados en prótesis fija inferior derecha en el afán de lograr espacio interoclusal.

También se observan múltiples desadaptaciones sin ajuste cavo superficial y filtraciones , así como áreas edéntulas con severas reabsorciones horizontales.

Su estado periodontal está afectado en términos generales con Periodontitis generalizada observándose bolsas de entre 3 y 5 mm en distíntas áreas de la boca.

Sus ATMs presentan clickings recíprocos y a la inspección corporal se observan codos y rodillas hiperlaxas, como así sus dedos pulgar y meñiques, lo que nos hace pensar en un cuadro de Hiperlaxitud Ligamentosa.

Es clínicamente observable la enorme extrusión de los molares superiores debido a la carencia de antagonistas, lo que nos obligará a realizar una gran recorte de los tenidos dentarios y gingivales para lograr crear planos oclusales correctos.

También las áreas edéntulas presentan un aspécto de filo de cuchillo, lo que supone crestas muy delgadas que confirmaremos con un Dentascan.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Se toman impresiones y se realizan modelos de estudio que se montan en articulador semi ajustable, en Oclusión en Relación Céntrica (ORC).

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Observado el estudio radiográfico Dentascan se procede a operar las crestas óseas inferiores mediante técnica de Expansión de Crestas y Mantenedores de Espacio Óseo.
Lo realizamos, levantando un colgajo de espesor total y una incisión ósea crestal y dos incisiones de descarga ósea mesial y distal, para permitir la “apertura en libro “ de la tablas vestibular y lingual, ya que en el maxilar inferior la densidad ósea dificulta el procedimiento.
Procedemos a medir el espesor óseo mediante una sonda milimetrada y comenzamos a expandir lentamente primero con un expansor plano JFB, para una vez conseguida la separación suficiente, seguir la expansión mediante expansores roscados (Klocner-Microdent-etc)
Obtenido el espesor necesario instalamos los mantenedores de espacio óseos(Padrós-Klocner), rellenando los espacios libres mediante un material osteoinductor y osteconductor (Bioss-Gertslich), perforando la cortical para hacer sangrar el hueso y finalmente cubriendo con una membrana reabsorbibles (BioGuide-Gertslich).
Comprobamos la correcta instalación de los mantenedores mediante una OPM y
suturamos.

(MOSTRAMOS SOLO EL PROCEDIMIENTO DEL LADO IZQUIERDO, HABIENDOSE REALIZADO SIMULTANEAMENTE TAMBIÉN EL DERECHO)

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Figura 25

Figura 26

Transcurridos seis meses procedemos a re intervenir para observar el hueso obtenido y reemplazar los mantenedores mediante implantes (conexión interna Triplo Ekckerman) de 4mm de diámetro por 13 mm de longitud, y chequeamos con una nueva OPM.
Se obtuvo una ganancia ósea promedio de 5 mm a cada lado.

Figura 27

Figura 28

Figura 29

Figura 30

Figura 31

Figura 32

Figura 33

Figura 34

Figura 35

Durante estos meses de espera de maduración del hueso obtenido entre los Mantenedores de Espacio Óseo, construimos en laboratorio un Encerado Progresivo de Diagnóstico y Trabajo por encerado de PKT.(Peter Kurt Thomas), mediante el cual se construyeron provisionales que cumplieron las correctas disclusiones correspondientes a una Oclusión Organizada.

Figura 36

Figura 37

Figura 38

Iniciando ya la etapa protética, podemos observar en las FIGURAS 39 y 40, el recorte que realizaremos a las piezas sobre todo del lado derecho.

Figura 39

Figura 40

(la línea azul inferior muestra el nivel de las fundas que porta el paciente-la línea roja el nivel de corte necesario, y la línea azul superior el nivel óseo)

Tallamos entonces las piezas dentarias supero anteriores y las infero anteriores para establecer mediante los provisionales una nueva Guía Anterior.

Figura 41

Figura 42

Figura 43

Figura 44

Figura 45

Figura 46

Figura 47

Observadas las correctas disclusiones procedemos a intervenir en los sectores posteriores, realizando primero gingivectomías mediante electrobisturí, y tallados programados según lo observado en las figuras 39 y 40.

Figura 48

Figura 49

Figura 50

Figura 51

Figura 52

(OBSÉRVESE LA GANANCIA DE ESPACIO OBTENIDA ENTRE LAS FIG 50 Y 51)

Una vez comprobada la salud de los tejidos periimplantarios, montamos los sectores posteriores de los provisionales.

Figura 53

Figura 54

Figura 55

Figura 56

Figura 57

Figura 58

Figura 59

Figura 60

Tiempo después podemos observar en un control radiográfico la pérdida ósea del implante correspondiente a la pieza 46 por una probable carga anómala.
(Durante este tiempo se rehicieron las endodoncias necesarias)

Figura 61

Transcurridos seis meses durante los cuales se comprueba el correcto funcionamiento de la rehabilitación provisional considerando prioritariamente la Eficacia Masticatoria, la ausencia de síntomas dolorosos, la disminución de los clickings recíprocos, la buena función de la Guía anterior, etc.,procedemos a tomar impresiones definitivas para construir en primer término la Guía anterior en porcelana sobre circonio, y probarlas en boca.

Figura 62

Figura 63

Figura 64

Figura 65

Figura 66

Figura 67

Figura 68

Corroborada la eficacia de la Guía Anterior Definitiva (que fue instalada y dejada durante dos semanas , con los posteriores en provisionales), procedemos a construir y probar en boca los circonios y la porcelana sobre circonio, observándose las Fuerzas de Deslizamiento de los inferiores sobre los Rebordes Marginales de los superiores por visión especular.(FIG 68)
Obtenemos entonces un R.O.I. con una alineación tridimensional coherente entre arcadas antagonistas, cuatro niveles de oclusión y un Wilson adecuado.

Figura 69

Figura 70

El tratamiento duró un año y medio, y llevamos controlándolo cuatro meses durante los cuales no se han observado remisión ninguna de los síntomas principales.
Sí, se observan sensibilidades ante estímulos térmicos en el canino superior
izquierdo.

SEGUNDA PARTE

ETAPA TERAPÉUTICA
Comenzamos desmontando los sectores posteriores, lo que constituye un camino a la inversa de como se debe montar una Rehabilitación Oral.
Comenzamos por el sector superior derecho, instalando nuestros provisorios del sector y ganando la mitad del espacio creado en el articulador.
(Nótense los mini desgarros gingivales producto de un tallado infragingival por alisado radicular, con la consecuente retracción de encía a fín de que el borde cavo superficial de la preparación racional . termine siendo supragingival para facilitar el cepillado)

FIGURA 51	FIGURA 52
FIGURA 53	FIGURA 54

Procedemos de la misma manera en el sector inferior derecho, antagonista del anterior (a fin de preservar entre sesiones el sector izquierdo para que pueda masticar) obteniendo el doble de espacio que en la sesión anterior lo que constituye: TODO EL ESPACIO ANÓMALO AUMENTADO, OBTENIDO POR LA RECONSTRUCCIÓN PREVIA.

FIGURA 55	FIGURA 56

De igual manera actuamos con los sectores superior izquierdo e inferior izquierdo.

FIGURA 57	FIGURA 58
FIGURA 59	FIGURA 60
FIGURA 61	FIGURA 62
FIGURA 63

Estamos ahora en presencia de una Clase I de Kenedy (desdentado bilateral posterior, ya que no hay contactos posteriores).
Tomamos impresiones, las reflejamos en modelos de yeso los que montamos correctamente, y tomamos referencia inter premolar, de la dimensión vertical que la paciente portaba al comenzar el tratamiento,(1ª Guía de DV) a fin de compararlas con la que tomaremos al final del mismo.

1ª Guía de DV
	1ª Guía de DV

esto nos permite..entre una sesión y otra….proveér al sistema de un contacto unicamente anterior…
(mediante las coronas altas del sector anterior…que ya portaba el enfermo.)
24 horas después, procedemos a levantar dichas coronas anteriores, en la certeza de que el S.E.G. no tenía ningún elemento provocante de discrepancias por fuera de la RC.
o sea..como si hubiera portado durante 24 hs. unas laminillas de long…o un jig de lucia…o cualquier elemento desprogramador…que eliminara los engramas anteriores iatrogénicamente instalados.
Es en esta situación que procedemos recién a remover las piezas anteriores constituyentes de la G.A. que portaba.

FIGURA 66	FIGURA 67
FIGURA 68	FIGURA 69

Retocamos los talados en la medida de lo posible.

FIGURA 70	FIGURA 71

Y a la espera de los provisionales de laboratorio, montamos un conjunto provisional mediante un set up tomado de la réplica del encerado, el que es rebasado en boca .(técnica que genera cierta deformación de las caras oclusales debido a la presión digital que hay que ejercer).
Esto nos permite tener la boca fácilmente “desnudable” a la espera del trabajo del técnico de laboratorio.

FIGURA 72	FIGURA 73

Tomamos nuevos registros, montamos en articulador y se confeccionan los provisionales que la paciente tendrá en boca con los ajustes correspondientes y periódicos para obtener LA RESOLUCIÓN DEL CASO EN FASE DE PROVISIONALES.

FIGURA 74	FIGURA 75
FIGURA 76	FIGURA 77			FIGURA 78

Mientras estos se construyen, procedemos a re endodonciar el 47 en el afán de resolver los síntomas que la paciente dice sentir en la zona inferior derecha.
(Tras numerosas sesiones con OHCA, decidiremos extraer la pieza ya que los síntomas no remitían.)

FIGURA 79

Días después instalamos el primer juego de provisionales correctos.

FIGURA 80	FIGURA 81
FIGURA 82	FIGURA 83

Para comprobar lo obtenido en cuanto a la Dimensión Vertical, instalamos las primeras guías de DV. en el articulador donde fueron construidos los provisionales actuales, observando la evidente apertura de las ramas del articulador, evidenciadas en el aumento de la altura en casi 5 mm.

1ª Guía en Modelo Totalmente Tallado	1ª Guía en Modelo Totalmente Tallado
Evidente Aumento de la DV

Inmediatamente de instalados los provisionales a una altura correcta, la enferma comienza a remitir los síntomas iniciales de contracturas musculares.
No obstante persiste en la sensación de tener los “dientes secos” sensación que no obedece a falta de secreción salivar, y un cierto dolor protopático en la zona del 47 , molar que hemos dejado con HOCA.
En la sesión siguiente se le receta
Rp: Jugo de Alóe Vera / Própolis en forma farmacéutica de enjuague bucal, y se le renueva la obturación de HOCA.
A través de los siguientes días dice mejorar esa sensación de ”dientes secos”, no así, la del dolor en la encía del 47.
Permanecemos durante seis meses , controlando mensualmente los síntomas musculares, dientes secos y dolor en la encía del 47.
Los dolores musculares no se repiten ,pero los otros dos persisten.
Obervando que la disfunción muscular va en camino de remitir, construimos un nuevo juego de provisorios , que al igual que los primeros ajustamos mensualmente en los puntos Estabilizadores, hasta alcanzar seis meses después , una estabilidad absoluta desde el punto de vista clínico.
La sensibilidad de la gíngiva inferior derecha persiste a pesar de cuatro reposiciones del HOCA , con lo cual determinamos que la etiología no es endodóntica.
Decidimos con el consentimiento de la enferma, realizar la exodoncia de dicha pieza , y por supuesto su antagonista.
Remitimos a la paciente a un neurólogo quien modifica la posología de la medicación antidepresiva.
Luego de los últimos ajustes oclusales consistentes en el Desgaste de los Puntos Estabilizadores (preservando los Topes) y la Adición de las puntas de los cuatro caninos encargados de las disclusiones en Lateralidad,

FIGURA 87	FIGURA 88
FIGURA 89	FIGURA 90

de la observación de la falta de síntomas y signos temporo mandibulares, oclusales, musculares, de adaptación de los tejidos gingivales y de la sanidad pulpar de las piezas dentarias que sufrieron reiterados desgastes, procedemos a la construcción de las porcelanas definitivas de esta, su segunda Rehabilitación.
Pero previamente , en la boca del paciente desnudamos los sectores posteriores e instalamos nuestra primera Guía de Dimensión Vertical, tal como antes lo habíamos hecho en el articulador:

FIGURA 91	FIGURA 92

OBSERVANDO COMO LA BOCA SE ABRE

FIGURA 93

Procedemos a cambiar las Guías de Dimensión Vertical , por las realizadas con la Dimensión Vertical ajustada…y vemos como los anteriores contactan,

FIGURA 94	FIGURA 95
FIGURA 96

permitiendo que la musculatura entonces alcance su punto de relajación y descanso los que los distintos autores han denominado de diferente manera, pero que en definitiva podemos llamar: INOCLUSIÓN FISIOLÓGICA ESTÁTICA.

CONFECCIÓN E INSTALACIÓN DE LAS PORCELANAS
Luego de impresiones definitivas, logramos el montaje del superior mediante el uso de un arco facial estático convencional, pero no se hace necesario la relajación de la musculatura dado que permanece desde hace mucho tiempo ya , con una oclusión estable.
Por lo tanto reducimos los Registros Inter Maxilares a ceras bilaterales y una Guía de Cierre otorgada por la Guía Anterior en provisorios

FIGURA 97	FIGURA 98
FIGURA 99

Se bizcochan y se prueban en boca, las primeras doce piezas correspondientes a la Guía anterior

FIGURA 100

Se chequéan las Lateralidades y Propulsivas en boca, tal como se hizo en el articulador

FIGURA 101	FIGURA 102
FIGURA 103

Se glacéan y se acepta la estética

FIGURA 104	FIGURA 105			FIGURA 106

Se terminan los cuadrantes posteriores, se chequean nuevamente y se cementan con la técnica alternada.

FIGURA 107

Una vez cementado el caso se reitera la revisión de ambas lateralidades y propulsiva y en caso necesario se ajusta y pule con goma

FIGURA 109
Disclusión Canina DerechaFIGURA 110
Disclusión Canina IzquierdaFIGURA 111
Disclusión en PropulsivaFIGURA 112
Wilson – Alineación TridimensionalFIGURA 113
Wilson – Alineación Tridimensional

FIGURA 108 Oclusión en Relación Céntrica

Se realizaron controles mensuales, trimestrales, semestrales, con algunas sesiones de Ajuste Oclusal por Sustracción .

FIGURA 118FIGURA 119

FIGURA 114	FIGURA 115
FIGURA 116	FIGURA 117

CONCLUSIONES
A un año, la ausencia de síntomas musculares es absoluta.
La Eficacia Masticatoria obtenida mediante la reproducción de los Cuatro Niveles de la Oclusión ,con los conceptos de Oclusión Mutuamente Compartida (Alonso 1985), y con una elongación muscular fisiológica que permite la longitud adecuada para un Espacio Libre Interoclusal (E.L.I.) no invadido, nos permite obtener la carencia de síntomas.
Persisten la sensación de “diente seco” y el dolor protopático de la gíngiva inferior derecha.

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Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Una Guía Práctica para el Profesional
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