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Imagen del Doctor Acuña Priano

Abordaje y resultado de un paciente derivado para implantes

Este artículo pertenece a la categoría: Casos Clínicos

Dr. Carlos Acuña Priano

Palabras Clave:

ELG: Estereolitográfico

OH: Oclusión Habitual

ORC: Oclusión en Relación Céntrica

 

Paciente de 35 años de edad ,sexo masculino que lo derivan para implantar el tercer cuadrante.

A la auscultación presenta ruidos articulares de tipo chasquido que remiten temporalmente luego de limitación de apertura bucal y maniobras quinesiológicas distractoras.

También se observan recidivas de caries en algunos empastes y falta de disclusión canina de ambos lados.

se observan depósitos de sarro incluso en oclusal
Se observan depósitos de sarro incluso en oclusal

la anatomía de las piezas protéticas no responden a la función
La anatomía de las piezas protéticas no responden a la función

 

Se estudia el caso desde un punto de vista clínico, scanografico mediante Dentascan y tridimensional mediante montaje en articulador.

 

Arco facial estático

Arco facial estático

relajación mediante laminillas de long

Relajación mediante laminillas de long

Montaje en articulador

Montaje en articulador

Modelo superior

Modelo superior

Modelo inferior

Modelo inferior

Área edéntula a implantar

Área edéntula a implantar

Se observa falta de contacto en el sector posterior derecho

Se observa falta de contacto en el sector posterior derecho

En relación habitual la mandíbula se adelanta

En relación habitual la mandíbula se adelanta

En oclusión en relación céntrica, la mandibula se retruye

En oclusión en relación céntrica, la mandibula se retruye

Retractor lingual para scanner

Retractor lingual para scanner

Tomógrafo

Tomógrafo

Estudio scanner

Estudio scanner

Estudio scanner

Estudio scanner

Tridimensionalización

Tridimensionalización

 

A partir del scanner se obtienen datos para confeccionar modelo estereolitográfico (ELG),operar en el y construir férula quirúrgica dento-muco soportada.

 

Modelo estereolitográfico

Modelo estereolitográfico

Modelo estereolitográfico

Modelo estereolitográfico

Modelo estereolitográfico

Modelo estereolitográfico

Marcado de la posicón ideal para el encuentro antagonista

Marcado de la posicón ideal para el encuentro antagonista

Modelo elg con espesor de encía artificial

Modelo elg con espesor de encía artificial

Modelo elg con espesor de encía artificial

Modelo elg con espesor de encía artificial

Fresa de iniciación a travez de la encía

Fresa de iniciación a travez de la encía

Profundización

Profundización

Profundización

Profundización

Comprobación visual en modelo elg de posibles lesiones

Comprobación visual en modelo elg de posibles lesiones

Comprobación visual en modelo elg de posibles lesiones

Comprobación visual en modelo elg de posibles lesiones

Comprobación radiográfica en modelo elg de posibles lesiones

Comprobación radiográfica en modelo elg de posibles lesiones

Implantes instalados idealmente en modelo elg

Implantes instalados idealmente en modelo elg

Implantes instalados idealmente en modelo elg

Implantes instalados idealmente en modelo elg

Férula quirúrgica confeccionada en base a implantes en modelo elg

Férula quirúrgica confeccionada en base a implantes en modelo elg

Férula quirúrgica confeccionada en base a implantes en modelo elg

Férula quirúrgica confeccionada en base a implantes en modelo elg

 

Habitualmente se procede directamente a implantar, dado que ese era el requerimiento del profesional derivante y el deseo del enfermo.

Sin embargo, esa actitud enmascararía otro tipo de problemas que la boca presenta.

Se consulta al odontólogo derivante, y coincide con mi opinión acerca de que si solo se lo implanta, sin corregir la posición mandibular, la situación de las ATMs, los empastes sin anatomía y la falta de disclusiones, el resultado final no será el deseado y su eficacia masticatoria no funcionará optimamente.

Consultado el paciente coincide y acepta ese concepto y entonces procedemos a confeccionar un Jig de Lucia a partir del montaje de estudio, y lo dejamos puesto en boca toda la noche anterior a la consulta, para proceder a realizar un ajuste oclusal al día siguiente sin engramas anteriores, lo que facilita no tener que relajar nuevamente con laminillas de Long.

 

jig de lucia(desprogramando musculatura)

jig de lucia(desprogramando musculatura)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Verificación de guía canina

Verificación de guía canina

Verificación de guía canina

Verificación de guía canina

La interrupción en la línea marcada en rojo, señala una interferencia posterior en lateralidad

La interrupción en la línea marcada en rojo, señala una interferencia posterior en lateralidad

Observación de lateralidad compartida por premolares

Observación de lateralidad compartida por premolares

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Reducción de la superficie de contacto de punta canina

Reducción de la superficie de contacto de punta canina

Reducción de la superficie de contacto de punta canina

Reducción de la superficie de contacto de punta canina

Nuevo recorrido lineal continuo mandibular

Nuevo recorrido lineal continuo mandibular

 

En esta etapa pierde el implante correspondiente a la pieza 4.7 que traía en boca.

Estabilizado el sistema, procedemos a la parte quirúrgica, comenzando por instalar la férula, retirar opérculos gingivales mediante bisturí circular, fresado óseo e instalación de implantes ,toma de impresión a cubeta fenestrada (pegando con metacrilato sin cambios dimensionales, los transfers a la cubeta especialmente diseñada.(1º método de pasividad protética utilizado), e instalación de tornillos de cicatrización.

 

Área quirúrgica

Área quirúrgica

Férula quirúrgica instalada

Férula quirúrgica instalada

Bisturí circular

Bisturí circular

Gingivotomía circular

Gingivotomía circular

Transfers

Transfers

Impresión a cubeta fenestrada

Impresión a cubeta fenestrada

Transepiteliales

Transepiteliales

 

Inmediatamente de retirada la cubeta de boca y colocadas las réplicas de los implantes, procedemos a ferulizar los “ápices” de las réplicas para que no sufran movimientos durante el llenado de la impresión.(2º método de pasividad protética utilizado).

 

Ferulizando los ápices de las réplicas I

Ferulizando los ápices de las réplicas I

Ferulizando los ápices de las réplicas II

Ferulizando los ápices de las réplicas II

 

Controlamos radiograficamente

 

Control opm post operatorio inmediato

Control opm post operatorio inmediato

 

Tres meses después, procedemos a tomar nuevos registros de arco facial, registros intermaxilares en Oclusión en Relación céntrica, montaje de los modelos obtenidos intra operatoriamente y confección de un conjunto de cuatro coronas provisionales de metacrilato en el sector implantado y las correspondientes al maxilar superior.

 

Nuevos registros para provisionales

Nuevos registros para provisionales

Nuevos registros para provisionales

Nuevos registros para provisionales

Modelo

Modelo

Encerado provisorios

Encerado provisorios

Provisorios I

Provisorios I

Provisorios II

Provisorios II

Abuttments instalados

Abuttments instalados

Provisorios en boca

Provisorios en boca

Provisorios en boca

Provisorios en boca

 

Verificada la perfecta función de todos los componentes, ausencia de todo tipo de síntoma y comprobada la paz en todo el sistema, procedemos tiempo después a confeccionar las fundas definitivas, que constituyen el “cerrojo” de la dinámica del mismo.

 

Nuevos registros para coronas definitivas

Nuevos registros para coronas definitivas

Maxilar antagonista

Maxilar antagonista

Prueba de casquetes de disilicato de litio

Prueba de casquetes de disilicato de litio

Prueba de casquetes de disilicato de litio

Prueba de casquetes de disilicato de litio

Coronas instaladas

Coronas instaladas

Coronas instaladas

Coronas instaladas

 

Por último, corroboramos la oclusión fundamentalmente en lo que hace a la:

 

DESOCLUSIÓN.

Oclusión en relación céntrica

Oclusión en relación céntrica

Propulsión

Propulsión

Disclusión canina derecha

Disclusión canina derecha

Disclusión canina izquierda

Disclusión canina izquierda



Jueves ~ junio 06, 2014 publicado por you | Categoría a la que pertenece este artículo: Casos Clínicos |
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PALABRAS CLAVE:
Estímulo Oclusal Inmediato
Índice de Scarpa

Resumen:
Con poca frecuencia se presentan en nuestra consulta pacientes con escaso desarrollo corporal y agenesia de alguna pieza dentaria, requiriendo tratamiento implantológico, y que nos obliga a posponer el tratamiento debido a desconocer la intimidad del desarrollo óseo de dicho enfermo.
Sin embargo nos compromete a estudiar profundamente dicho caso antes de decidir una intervención.

Sabemos que se denomina Hipodoncia a la falta de hasta 5 dientes definitivos, lo que ocurre entre un 0,3% y un 13,6%.
Oligodoncia por su parte, es la carencia de 6 o más piezas dentarias permanentes, presentándose en un 0,08% de los casos.
Siempre excluyendo los terceros molares.
Y Anodoncia es la ausencia absoluta de piezas definitivas, ocurriendo en un porcentaje mucho menor.
Durante el desarrollo óseo, a medida que aumenta la altura alveolar del maxilar por aposición ósea, simultaneamente disminuye por reabsorción el piso nasal y sinusal.

Se ha reportado la aparición de la porción apical de implantes perforando el piso de la fosa nasal debido al proceso de desarrollo maxilar, donde una migración del maxilar superior hacia abajo y adelante, junto al descenso del piso nasal, hacen irrumpir el implante en dicha zona.

La conclusión mas importante en las investigaciones realizadas en las décadas de los 80- 90 por una serie de autores: Scholz y d´Hoedt 1984-Johansson et al. 1994- Odman 1994, nos muestra que los implantes quedan inmoviles durante el crecimiento y desarrollo de los maxilares.
Un implante se comporta igual que un diente anquilosado debido a la ausencia del ligamento periodontal y a su falta de capacidad de adaptarse a los cambios en el crecimiento de los maxilares.
La edad cronológica, no nos indica el nivel de maduración ósea de un individuo.
La edad ósea, determinada por el análisis y comparación de la radiografía de la mano, es el método mas usado y aceptado para determinar el nivel de maduración ósea de un individuo.
Existen también estudios endocrinológicos de la cantidad de fosfatasa alcalina para determinar la edad ósea del individuo.

CASO CLÍNICO
Se presenta la paciente en el año 2007, con una hipodoncia reflejada en la agenesia de ambos laterales superiores y ambos terceros molares inferiores, portando PPR que reemplaza ambos laterales derivado por colega ortodoncista.
El escaso desarrollo corporal que se observa (1,53 cm de estatura y 38 kg de peso) a pesar de haber terminado de erupcionar su dentición permanente, nos obliga a posponer el tratamiento y se le cita al año siguiente.
En dicha oportunidad (2008), la enferma muestra una estatura similar al año anterior, y su macizo craneofacial es típico de una niña, con lo cual se vuelve a posponer a la espera de un desarrollo mayor.
Se aconseja la consulta con endocrinólogo, quien la somete a estudios cuyos resultados afirman ser normales.


Preoperatorio

Preoperatorio

Preoperatorio

Mostramos una tabla en la que se refiere el concepto de normalidad para una persona de 1,53 cm, pero a los 12 años.
Teniendo en cuenta que la paciente tiene 22 años, y tan solo 38 kg de peso, decidimos posponer nuevamente la intervención.


Tabla

La actividad sérica de fosfatasa alcalina ósea en condiciones de normalidad alcanza su mayor actividad en los niños en edad de crecimiento (llegando a triplicar los niveles del adulto) debido a que esta isoenzima se localiza en los osteoblastos (relacionados con la calcificación y formación de estructuras óseas).
Se eleva en la infancia y adolescencia (debido al crecimiento), en las fracturas óseas, en la enfermedad maligna ósea (primaria o metastásica), el hiperparatirodismo primario y secundario y la enfermedad de Paget del hueso.
En el año 2011 la Fosfatasa alcalina de la paciente estaba en 38, y en el año 2012 en 33.
Siendo sus valores normales en el adulto entre 44 a 147 UI/L (Unidades Internacionales por litro) considera el endocrinólogo que su desarrollo óseo ha finalizado.
Se mantiene su estatura en 1,53 cm y su peso persiste en 38 kg.
En el año 2012 decidimos operar a pesar de tener frente a nosotros a una persona de 22 años con una estructura corporal de 12 años.
Decidimos entonces tomar una nueva panorámica y realizar un Índice de Scarpa para corroborar su edad ósea.


OPM e Indice de Scarpa

OPM e Indice de Scarpa

En la panorámica se observa la presencia de ambos 3º molares superiores y la agenesia de los inferiores así como de los laterales motivo de la consulta , y en la rx simple en proyección dorso palmar de su mano, observamos el cierre de todas las fisis o cartílagos de crecimiento, lo que indica una maduración esquelética completa.
Además estamos ante una estructura y mineralización ósea normal, con un adecuado alineamiento óseo y espacios articulares preservados.
Ante el estudio de scanner de haz de cono, la situación ósea es normal, de un hueso densidad tipo 4 (entre 155 y 237 UH a distintos niveles del hueso remanente) de un ancho vestíbulo palatino e inciso apical adecuado, pero inter dentario escaso.


Scaner y espacio interdentario

Scaner y espacio interdentario

Scaner y espacio interdentario

Esto nos obliga a utilizar implantes extremadamente delgados de 2,8 mm por 12mm de la marca BREDENT.
Realizamos un colgajo vestibular y palatino sin incisión de descarga para preservar lo mas posible el aporte sanguíneo


Colgajo Mucoperióstico

Colgajo Mucoperióstico

Abordamos con fresa lanceolada para el marcaje del lecho y expandimos con expansores roscados para densificar un hueso de Tipo IV


Iiciación con Lanceolada

Expansión ósea

Instalamos los implantes manualmente y aplicamos dos abuttments temporarios a fin de restaurar en forma inmediata y suturamos.


Instalación de implantes

Instalación de implantes

Instalación de implantes

Instalación de implantes

Implantes instalados

Abbutments temporarios

Tallado de los Abbutments

Sutura

Colocamos dos coronas provisionales previamente confeccionadas constituyendo un Estímulo Oclusal Inmediato.
Dicha condición, a diferencia de la Carga Inmediata, consiste en instalar las coronas sin contacto oclusal, siendo solamente estimulado mediante la musculatura lingual y peri orbicular labial.


Coronas provisionales

Coronas provisionales

O.P.M. postoperatoria

Aspecto en el retiro de los puntos una semana después

Aspecto en el retiro de los puntos una semana después

CONTROL ANUAL:

Realizadas las coronas definitivas se realiza un control a mes, a los seis meses y al año.
Las siguientes fotografías corresponde al control anual.

Control anual

Radiografia del control anual de agenesias de laterales


Control anual

Fotografía del control anual de agenesias de laterales

CONTROL A LOS TRES AÑOS:
Las siguientes fotografías corresponde al control a los tres años.

Control anual

Radiografia del control a los tres años de agenesias de laterales


Control anual

Fotografía del control a los tres años de agenesias de laterales

BIBILIOGRAFÍA:

1-Rodríguez C. Carmen E. Quirós O.. Farias, M. Rondón, S. Lerner, H. 2007, Grado de Concordancia Entre la Edad Carpal y Edad Cronológica de Ocho Pacientes Estudiados en el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho (UGMA), del año 2006 . Obtenible en: www.ortodoncia.ws.

2-Berk PD, Korenblat KM. Approach to the patient with jaundice or abnormal liver test results. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap150.

3-Pratt DS. Liver chemistry and function tests. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 73.

4- Durstberger Gerlinde y cols. “Implant-surgical and prosthetic rehabilitation of patients with multiple dental aplasia: A clinicar report”. The International Juornal of Oral & Maxillofacial Implants. Vol 14, No 3. 1999.

5- Guckes Albert y cols. “Using endosseous dental implants for patients with ectodermal displasia”. JADA. Vol 122. Octubre 1991.

6- Schalk van der weide. “Oligodontia. A clinical, radiographic and genetic evaluation”. Thesis. University of Ultrecht, Netherlands. 1992.

7-Ysai Pein-Fen y cols. “Oligodontia. A case report”. Quintessence International. Vol 29, No 3. 1998.

8- Stimson Jean M y cols. “Features of oligodontia in three generations”. The Journal of Clinic Pediatric Dentistry. Vol 21, No 3. 1997.

9- Vector Karin y cols. “Growth analysis of a patient with ectodermal displasia treated with endosseous implants: A case report”. The International Juornal

10- Davarpanah M y cols. “Dental implants in the oral rehabilitation of a teenager with hipohidrotic ectodermal dysplasia: Report of a case”. The International Juornal of Oral &

11. Ohno Kohachiro, Ohmori Ikuo. “Anodontia with hypohidrotic ectodermal dysplasia in a youhg female: A case report”. Pediatric Dentistry. Vol. 22, No 1. 2000.

12- Koch Goran y cols. “Consensus conference on oral implants in young patients”. The Institute for Postgraduate Dental Education, Jonkoping, Suecia. 1995.

13. Itthagarum Anut, King Nigel. “Oral rehabilitation of a hypohidrotic ectodermal dysplasia patient: A 6 year follow-up”. Pediatric Dentistry. Vol. 31, No 9. 2000.

14- Kearns Gerard y cols. “Placement of endosseous implants in children and adolescents with ederitary ectodermal dysplasia”. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology. Vol 88, No 1. Junio 1999.

15-Barrach G, Bretz W. “A long term prospective study of the etched-cast restoration”. Int J Prosthodont. Vol 6, 1993.

16- Bergendal et al. “Osseointegrated implants in the oral rehabilitation of a boy with ectodermal displasia: A case report”. Int Dent Res 76; 1991. Traumatol. 1993;9:53-6.

17. Andreasen et al. “A long term study of 370 autotransplanted premolars. Part I: surgical procedures and standarized techniques for monitoring healing”. Eur J Orthod. 1990;93:435- 40.

18- Thilander Birgit y cols. “Oseointegrated implants in adolescents. An alternative in replacing missing teeth?” Eur J Orthod. Vol 16, pags. 84-95. 1994.

20- Bjork A et al. “Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographicallyby the implant method”. Br. J Orthod 1977;4:46-53.

21- Esposito et al. “Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants. A three year follow up study”. Clin Oral Impl Res 1993;4:151-7.

22 -Hagg U et al. “Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt”. Acta Odontol Scand 1980;38:187-200.

23-Agenesias Dentarias: Consideraciones en Rehabilitación Oral y Uso de Implantes. Autores: Revisión Bibliográfica
Prof. Dr. Nicolás Riveros R.1 Dr. Branco Fantela G.1 1 Docentes del Departamento de Prótesis, Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

24-Carga Inmediata en Implantología. Dr.Alberto Bechelli-Dr.Diego Bechelli-Dr. Pascual Ursino.



Viernes ~ octubre 10, 2012 publicado por you | Categoría a la que pertenece este artículo: Casos Clínicos |
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Imagen del Doctor Acuña Priano

Rehabilitación Oclusal Implanto Asistida: La Integralidad llevada a la práctica

Este artículo pertenece a la categoría: Casos Clínicos

Dr. Carlos Acuña Priano

PALABRAS CLAVE:
CMI(Cirugía Minimamente Invasiva)
ELI(Espacio Libre Interoclusal)
DV(Dimensión Vertical)
ORC(Oclusión en Relación Céntrica)
GDV(Guía de Dimensión Vertical)
PPRp(Prótesis Parcial Removible provisional)

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de un enfermo periodontalmente grave, plausible de Prótesis Implanto Asistida, exige de una serie de estudios avanzados, diagnósticos de presunción y certeza y plan de tratamiento suficientemente complejos, como para que sus resultados no solo sean implanto/protéticos, sino también globales de todo su Sistema Estomatognático.
Entendiendo por S.E.G. a todo el conjunto de :Tabla Oclusal (verdadera herramienta de la masticación )Dientes, Hueso, Ligamentos, Cápsula, Tendones, Músculos,Tejidos Blandos, A.T.Ms, etc.,se torna imprescindible el conocimiento de su Dimensión Vertical(DV) de procedencia, su Espacio Libre Interoclusal(ELI) y su Oclusión en Relación Céntrica(ORC) original, para ser restauradas correctamente con el tratamiento quirúrgico/protético, para poder hablar entonces de “Rehabilitación Integral”.
Las simples “medidas” de rutina (IMPRESIONES/IMPRONTAS), no otorgan pasividad en las prótesis al mismo tiempo que generan defectos de posicionamiento en las réplicas, movilidad de los transfers, compresión del arco maxilar inferior, etc
Las simples “mordidas/galletas” ( REGISTROS INTERMAXILARES), no reflejan la manutención del E.L.I. (Espacio libre Interoclusal),la O.R.C., (Relación en Oclusión Céntrica), longitud muscular y ligamentosa adecuada, (D.V),etc.
Los pacientes siempre muerden con mas o menos fuerza de la necesaria e indentan el material de registro en una D.V. disminuida o aumentada, adelantando o lateralizando la mandíbula, haciendo que el registro sea incorrecto.
De manera que todos los procedimientos utilizados en Rehabilitación Oral, deben a mi criterio tener en cuenta los conceptos vertidos en mi definición de la Oclusión:

“OCLUSIÓN, ES LA SUMATORIA DE VÍNCULOS QUE LOS DIFERENTES COMPONENTES DEL SISTEMA ESTABLECEN ENTRE SÍ, DINAMICAMENTE CONCEBIDOS, Y CUYA ACCIÓN CONJUNTA SE SINTETIZA EN LA CONVERGENCIA SOBRE LAS ARCADAS DENTARIAS”

Este trabajo, intenta mostrar todos los procedimientos necesarios para “rehabilitar mediante implantes y prótesis” desde un punto de vista estomatognático integral.”

________________________________________

INTRODUCTION
The treatment of a seriously periodontal sick, candidate for implant assisted prosthesis, requires advanced studies, diagnosis and a strategy of a treatment complex enough that its results are not only implant and prosthesis but all of the patient’s stomatognatic system.
Understanding by E.S. the whole occlusal table (true mastication tool) teeth, bone, ligaments, capsules, tendons, muscles, TMJ, etc. ,the knowledge of the original vertical dimension becomes essential, as well as the interocclusal free space, and the original centric relation in order to correctly restore with a surgical/prosthetic treatment and to be able to talk of Rehabilitation.
The simple routine measures (impressions/imprints) do not give us passive prosthesis, while producing positioning defects in the reply, transfer mobility, down maxillary arc compression, etc.
“Mordidas/galletas” (intermaxillary registrates) alone, do not show E.L.I. maintenance (interoclusal free space), la C.R.O. (centric relation occlusion) properly muscular and ligament length, (V.D.), etc.
Patients always bite with more or less than necessary strong and perforate the wax in a V.D., reduced or increased, by leaving forward or laterally their jaw, making the record wrong. For all this reasons, every process used in Oral Rehabilitation, in my opinion, must take in account every concept stated in my definition of occlusion:
“Occlusion is the combination of links which different system components establish among each other, conceived in a dynamic way, which coordinated action synthesizes in the convergence of dental arcs.”
This paper tries to show every necessary procedure to rehabilitate through prosthesis and implants from a global stomatognatic point of view.

________________________________________

ETAPAS DEL TRATAMIENTO

1ºExamen bucal primario: caries-sondaje periodontal-movilidades-presencia de cálculos-tejidos blandos-clickings-poopings-crepitaciones,etc

2ºExamen médico primario: anamnesis próxima y remota, tiempo de coagulación y sangría, curva de glucemia, estado cardíaco y circulatorio periférico, actitud psicológica, etc.

3º Examen bucal avanzado: registros y montaje en articulador, análisis estático y dinámico de los modelos, diagnóstico por imágenes.

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO BÁSICO

Paciente varón, complexión atlética, dólico cefálico, dólico facial, ectomorfo, 97 kg de peso, con un desarrollo muscular masticatorio considerable, sin enfermedades conocidas, y con hematología normal.
A la inspección presenta pérdida de sus tres molares inferiores izquierdos, higiene deficiente y movilidad grado 3 en todo el resto de su dentadura.
No se realiza sondaje periodontal, debido a la evidencia de la inminente pérdida de todas sus piezas remanentes, hecho que es confirmado por una OPG donde se observa una marcada pérdida ósea.
Sus ATMs carecen de patologías visibles a la palpación y auscultación, y no se observan disturbios musculares masticatorios durante la dinámica mandibular.
Su tabla oclusal premolar/molar del lado derecho muestra signos evidentes de desgaste (facetas parafuncionales grado III) que ya acusan dolor dentinario y que en su momento constituyeron puntos prematuros de contacto, coincidentemente con la vestibulización de su tabla oclusal molar del lado opuesto superior y la concomitante pérdida de sus molares inferiores.(recordar la física del plano inclinado)(Ley en Diagnonal de Thieleman).
Estamos hablando ya, de una discrepancia hacia la izquierda, donde los molares superiores fueron empujados hacia vestibular y los inferiores sucumbieron frente al empuje,(además de las patologías periodontales individuales propias de cada pieza: biofilm + trauma oclusal)

DIAGNÓSTICO AVANZADO:

1ºMontaje de modelos en articulador en ORC.

2ºScanner con férula radiológica, planeamiento mediante ordenador, modelos estereolitográficos.

Entre ambos estudios decido reproducir la DV que el paciente trae, ya que con la alteración de la misma durante la rehabilitación, (por estiramiento o acortamiento de sus músculos elevadores),las consecuencias pueden ser mas graves que instalarle simplemente dos prótesis completas.
Lo realizamos tallando los caninos en un conjunto de modelos convenientemente montados y quitando del mismo el sector anterior para que, además de construir una Guía de Dimensión Vertical (G.D.V.)nos permita hacer un conjunto de provisorios que faciliten que el enfermo persista con una “sonrisa fija”.

Guías de dimensión vertical

Con esta Guía de Dimensión Vertical convenientemente conservada, procedemos a la edentación total del paciente, pero conservando los cuatro caninos que serán exodonciados una vez que estén confeccionadas las prótesis definitivas.
Dichos caninos nos proveerán de: una prótesis fija anterior provisional, siendo los sectores posteriores dos PPRp(prótesis parciales removibles provisionales), otorgando un mayor anclaje para nuestra férula radiológica y quirúrgica, y un elemento que nos devolverá la dimensión vertical inicial del caso mediante el uso de las antedichas guías de dimensión vertical.

Realizamos un nuevo montaje para la confección de un enfilado dentario a fin de obtener una férula radiológica.
La inducción manual del registro de relación céntrica, nos muestra como es muy difícil que el paciente cierre a una dimensión vertical adecuada, y generalmente muerde mas profundo o mas alto…(Observar el acentuado over bite entre caninos superiores e inferiores tallados.)

…para lo cual recurrimos a las guías de dimensión vertical para reestablecer la D.V. original.

Dicho enfilado debe cumplir los requisitos disclusivos necesarios del trabajo final.

Obtenida la férula procedemos a un TAC que nos revele el estado óseo del enfermo…

…y a la realización, mediante un programa de cirugía guiada a la construcción de las férulas quirúrgicas sobre modelos estereolitográficos, lo que nos permite operar previamente a dichos modelos.

Férula quirúrjica

Mod. estereolip. operado

Férula quirúrjica

Mod. estereolip. operado

Comprobación de no lesióna

Realizamos entonces el campo quirúrgico apropiado e instalamos las férulas quirúrgicas.

y procedemos a la implantación quirúrgica guiada, implantando solo hasta los primeros molares.(ya que cuanto mas anterior es la masticación, las fuerzas masticatorias son menos lesivas para las estructuras creadas. Palanca clase III)

O.P.M. Post Operatoria

Destacamos, que durante todo el proceso nos vimos obligados a realizar rápidas endodoncias en los cuatro caninos que ya presentaban síntomas dolorosos, disgregación de sus infundíbulos(lo que nos lleva a sobre obturar), y cierta radiolucidez periodontal.

Comenzamos ahora con los procedimientos de pasividad protética.
para ello usaremos distintos métodos :

A-DURANTE LA TOMA DE IMPRESIONES.
B-DURANTE LA CONFECCIÓN DE LOS MODELOS.
C-DURANTE LAS PRUEBAS DE SUPRA ESTRUCTURA.

A-DURANTE LA TOMA DE IMPRESIONES
(primer método de pasividad)
Tomamos intra operatoriamente dos impresiones a cubeta fenestrada a las que ferulizamos los transfers a fin de evitar movilidades durante el llenado de las mismas.

Primer método de obtención de pasividad

Primer método de obtención de pasividad

B-DURANTE LA CONFECCIÓN DE LOS MODELOS
(segundo método de pasividad)
Instalamos coberturas tubulares plásticas sobre las réplicas a fin de que la expansión de la densita no actúe directamente sobre ellos.
(sabemos que cuanto menor es el volumen de escayola que contacta
con las réplicas, menor es la acción expansiva y deformante sobre las mismas.)
Por lo tanto hacemos el llenado de la impresión, retiramos los tubos con la densita fraguada, y volvemos a llenar el pequeño espacio existente entre el tubo y el primer llenado.

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Segundo método de obtención de pasividad

Obtenidos los modelos mayores de trabajo, se impone nuevamente montarlos en ORC.

Podemos observar una vez mas al tomar los Registros Intermaxilares, que durante el cierre bucal inducido (maniobra de Dawson) el paciente indenta mas allá de su DV inicial.
Para ello corregimos la altura por segunda vez, mediante nuestras Guías de Dimensión Vertical.

Debido a que durante el transcurso de la rehabilitación, alguno de los caninos sufrió roturas que pudieron alterar la altura( que fueron compensadas mediante rebasados de las guías de DV), sumado al desgaste lógico de los provisionales, pensamos que es posible que la relación céntrica muy vinculada a la dimensión vertical haya sido alterada, por lo que corroboramos el estado posicional de las ATM, mediante el grabado de un Arco Gótico de Gysi, por medio del sistema BO.P.Y.A.C.U. que consiste en unos “rodetes rígidos” con muescas para la obtención de la fijación del registro, en los cuales se adiciona una bóveda palatina al superior y una púa inscriptora en el inferior.

BO.PA.Y.C.U

BO.PA.Y.C.U

BO.PA.Y.C.U

Sabemos por dinámica de las ATMs., y del estudio del Arco Gótico de Gysi, que el punto donde confluyen todos los movimientos,(que es aquel de donde parten todas las excursiones mandibulares intra bordeantes), es la Relación Céntrica Mandibular, la que con nuestra reconstrucción debemos hacer coincidir con la Oclusión Céntrica Dentaria para que la masticación se produzca dentro de un rango fisiológico articular.
Obtenido nuestro gráfico, perforamos ligeramente la “punta de flecha” de dicho arco gótico de Gysi, y levantamos la púa inscriptora para asegurar en este punto la relacion inter maxilar, donde a posteriori fijaremos con silicona de registros en las muescas, nuestra posición intermaxilar lograda.

Arco gótico de Gysi

Arco gótico de Gysi

Relación céntrica

Corroborando una vez mas la dimensión vertical(Espacio Libre Interoclusal)

Recuperación de la D.V. original

En este punto, con una fisiológica posición de nuestra ATM en su zona mas centrada (RC) y nuestros músculos en una elongación fisiológica(DV), podemos ya comenzar con el trabajo protético(que será la oclusión que daremos al caso en las RC y DV adecuadas), el que iniciamos verificando en primer término la salud de los tejidos peri implantarios (por color y carencia de hemorragias) y la integración eficaz de los implantes (por golpeteo).

Procedemos luego a una prueba estética de sus futuras prótesis.

Inmediatamente después, probamos los pilares(abuttments) mediante una férula de posicionamiento, dejando en el inferior libres los espacios para dos broches de presión, ya que la prótesis inferior será removible.

C-DURANTE LAS PRUEBAS DE SUPRAESTRUCTURA
(tercer método para obtener pasividad)

Para luego probar la meso estructura bipartita( para ser soldada en boca y obtener pasividad).

3º método de obtención de pasividada

3º método de obtención de pasividada

3º método de obtención de pasividada

Una vez montada la porcelana, verificamos las disclusiones según el esquema de OCLUSIÓN MUTUAMENTE COMPARTIDA(Axialidad-Estabilidad-No Interferencia-Alineación Tridimensional-Centricidad Mandibular)

O.R.C.(Oclusión en relación céntrica

Disclusión canina izquierda

Disclusión canina derecha

Propulsión

Y la Organización Oclusal concebida previamente:
4 niveles de la Oclusión, Alineación Tridimensional, Curva de Wilson.

Alineación tridimensional

Alineación tridimensional

CONCLUSIONES
Obtenemos así, una rehabilitación donde no solo importa la integración implantaria, la salud de los tejidos adyacentes y la estética, sino también la salud integral de todo el sistema que se comporta ahora, una vez rehabilitado, tal y como se comportaría en las mejores condiciones de salud, antes de haberla perdido, con tan solo 6 implantes superiores y otros tantos inferiores.

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Lunes ~ marzo 03, 2012 publicado por you | Categoría a la que pertenece este artículo: Casos Clínicos |
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