Oclusion.es

Autores:
Pablo Acuña Carmona- Cristina Cadet Propet.
Odontólogos y Master en Cirugía Oral e Implantología.
Preceptor: Dr. Javier Herrera Briones
Redactor y paciente: Dr. Carlos A. Acuña Priano

PRÓLOGO
La cirugía minimamente invasiva o cirugía guiada, se ha constituido en los últimos tiempos en una práctica habitual, que ofrece enormes beneficios al paciente y al cirujano.
Desde un post operatorio prácticamente libre de sintomatología, carencia de puntos de sutura,
hemorragias o algias post operatorias,
hasta ;el logro de una ubicación implantaría mas estudiada y posible de practicar previamente en una bio réplica ,exactamente igual al hueso desnudo del paciente.

Asimismo, desde el punto de vista pedagógico, el profesional nobel en la materia tiene a su alcance la posibilidad de corregir cualquier posición implantaría en el ordenador, planear los provisionales y plasmarlos en la bio réplica antes de tocar al paciente a operar.
REF.1-2-3

Todos estos razonamientos nos llevan a presentar un caso de condiciones muy favorables para poner en práctica estos métodos como primer acercamiento a una Odontología Digital de alta calidad, con medios informáticos, que ya están presentes en la profesión de hoy en día, y será la protagonista única del futuro.

Por otro lado, después de numerosos estudios que nos llevan a plantear el “gap” entre implante y pilar(abuttment), como principal responsable de la periimplantitis dado que la microbiota presente en el mismo es imposible de limpiar y en su presencia la cortical ósea reacciona reabsorbiéndose, nos ha llevado a utilizar implantes monobloc ya que los ejes implantarios y protéticos coincidían, y nos permitían su uso.
REF.4

Además, el circonio, ha mostrado a la luz de estudios muy recientes, una preservación y adhesión de los tejidos blandos superiores al titanio, tanto en su tratamiento de superficie de la rosca como a nivel gingival.
REF.5-6-7

DESARROLLO

Paciente varón de 68 años, con antecedentes de radio/quimioterapia cinco años antes, con Rehabilitación Oral de los cuatro cuadrantes, con una Oclusión Mutuamente Compartida conservada, (REF.8) la que fracasa en el cuadrante 4, 19 años después.

El mismo presentaba un puente de porcelana sobre circonio con pilares en 44 y 47, reemplazando el edentulismo de 45 y 46.

Se produce la fractura del PM del 44, y ante una endodoncia antigua y corta, se decide implantar las zonas edéntulas, conservando temporariamente los pilares, hasta producida la oseointegración, para entonces también exodonciar el 44.
FIG: 1-2-3-4

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

DIAGNÓSTICO
Clinicamente es una boca rehabilitada y conservada en su totalidad, salvo este cuadrante que nos ocupa.
Realizamos previamente una Rx periapical Dígora (radiovisiografía) y un CBCT (TAC de haz de cono) con férula radiológica, marcando ambas raíces del 46 y la raíz del 45.
FIG: 5-6-7-8

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Tomamos impresiones del maxilar antagonista, Arco Facial Estático y realizamos montaje del mismo mediante la sistemática ARTEX.
FIG: 9-10-11-12

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Producimos la relajación del músculo Pterigoideo Externo, para obtener la ORC (Oclusión en Relación Céntrica) mediante el método de Laminillas de Long, basado en el concepto de INERVACIÓN RECÍPROCA.
FIG:13
REF.8

Fig. 13

Esto nos permitirá montar el maxilar inferior, tanto en su forma de:
A-BIORRÉPLICA
como
B-MODELO DE YESO
en una posición fisiológica (Oclusión en Relación Céntrica).
REF.8

La primera para practicar la cirugía guiada y comprobar su eficacia, y el modelo de yeso para ser escaneado y confeccionar la GUÍA QUIRÚRGICA.

La Biorréplica la obtenemos transformando los archivos DICOM que nos da el CBCT en archivos STL, y a partir de ellos, mediante una tecnología de PROTOTIPADO RÁPIDO, la obtención de un objeto físico en 3D a través de la aglutinación selectiva de una sucesión de capas de polvo.
Una vez obtenido el modelo matriz en polvo , se aplica un producto infiltrante para conferirle sus propiedades finales.
Los componentes del resultado final está compuesto por:
A-Sulfato de Calcio hemihidratado.(80-90%)
B-Solución acuosa con 2-Pirrolidona(0,1%)
C-2-Metoxietil-2-cianoacrilato(80-100 %)
REF.9

Procedemos a montar la biorrèplica y el modelo de yeso del caso.
FIG: 14-15-16-17-18-19-20

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 20

Podemos verificar la exactitud de las medidas del hueso residual en la bio réplica y compararlas con el scanner.
FIG: 21-22-23-24-25-26

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 26

Arrojando un resultado de 8,5 mm de cortical externa a cortical externa.
FIG:27

Fig. 27

Pudiendo también medir la distancia hasta el dentario.
FIG: 28-29

Fig. 28

Fig. 29

y comparar gracias a la ventana lateral de la biorréplica

Dándonos 22mm de distancia.
Fig. 30

Fig. 30

Con lo cual deducimos que implantes de 4,1mm por 12 mm serán perfectamente rodeados de hueso.
Mas adelante, y por cuestiones de conveniencia protética, el implante instalado del premolar será de 3,3 mm.

Medimos también la distancia desde oclusal del antagonista, hasta el hueso desnudo.
FIG:31

Fig. 31

Lo mismo que, mediante la utilización de la guía radiológica, con un material radiolúcido colocado en gingival de la misma, podemos medir la altura de la encía.
FIG: 32-33

Fig. 32

Fig. 33

Con lo cual podemos calcular la altura del pilar.
FIG 34

Fig. 34

Es entonces cuando con el programa COC Diagnostix se realiza la programación final:
FIG: 35-36-37-38-39-40-41

Fig. 35

Fig. 36

Fig. 37

Fig. 38

Fig. 39

Fig. 40

Fig. 41

Obteniendo no solo la ubicación, largo, ancho y ángulo de los implantes sino también los provisionales mediante CAD CAM.

Ya entonces podemos hacer la práctica quirúrgica en la bio réplica, mediante la guía quirúrgica, instalando los implantes de prueba que no serán los de circonio, ya que la casa no cuenta con ellos, pero si otros de las mismas dimensiones.
FIG:42-43-44-45-46

Fig. 42

Fig. 43

Fig. 44

Fig. 45

Fig. 46

TRATAMIENTO

Entramos ya en la cirugía propiamente dicha.

Antisepsia de la zona a operar y zonas anexas.
Instalación de Talla de Campo Operatorio.
Instalación de Separador Labial Quirúrgico.
Comprobación intraoperatoria de la Guía Quirúrgica.
FIG:47-48-49

Fig. 47

Fig. 48

Fig. 49

Comprobación del perfecto ajuste e inmovilidad de la G.Q. en boca durante la cirugía.
FIG:50-51-52-53-54

Fig. 50

Fig. 51

Fig. 52

Fig. 53

Fig. 54

Marcado de la encía y perforación de la cortical.
FIG:55

Fig. 55

Visión a través de la Guía de la mínima intervención anterior.
FIG:56

Fig. 56

Comprobación sin Guía.
FIG:57

Fig. 57

Incisión mínima mesio distal, para apartar y conservar encía queratinizada.
FIG:58

Fig. 58

Secuencia de drills, perforando a profundidad requerida
FIG:59-60-61-62

Fig. 59

Fig. 60

Fig. 61

Fig. 62

Observación del Mínimo Trauma
FIG:63

Fig. 63

Implantes Strauman de Zirconio Monoblock en blíster y montádo en contrángulo reductor.
FIG:64-65

Fig. 64

Fig. 65

Instalación controlando torque con contrángulo reductor.
FIG.66-67

Fig. 66

Fig. 67

Comprobación clínica.
FIG:68-69

Fig. 68

Fig. 69

Comprobación Radiográfica y con Guía.
FIG.70-71

Fig. 70

Fig. 71

Toma de impresiones, y armado de modelos con técnicas de pasividad protética. Montaje.
Fig:72-73-74-75-76-77-78-79-80-81

Fig. 72

Fig. 73

Fig. 74

Fig. 75

Fig. 76

Fig. 77

Fig. 78

Fig. 79

Fig. 80

Fig. 81

Resultado de las provisionales ejecutadas por CAD CAM
Fig 82-83-84

Fig. 82

Fig. 83

Fig. 84

Al no estar conformes con el resultado decidimos desechar dichas provisorias y optar por repetirlas.

Nuevas provisorias realizadas mediante encerado convencional.
Fig.85-86

Fig. 85

Fig. 86

Estado de los tejidos blandos.
Fig. 87

Fig. 87

Provisorias en boca.
Fig. 88

Fig. 88

Oclusión de Estímulo Inmediato.
Fig.89

Fig. 89

Ref.10: Carga inmediata .Alberto y Diego Bechelli.

Comprobación mediante CBCT post operatorio
Fig. 90-91

Fig. 90

Fig. 91

Componentes del equipo
Fig.92

Fig. 92

(En la próxima presentación, mostraremos las coronas definitivas de porcelana sobre circonio, y la desoclusión provocada por una OCLUSIÓN MUTUAMENTE COMPARTIDA, sobre estos implantes y otros seis mas)

REFERENCIAS
 

1. Hunsfield GN.
   Computerized Transverse axial scanning tomography:Part 1 description of the sistema.Br J Radiol 1973,46:1016 1022
    
2. Herman GT, Naparsteck A.
   Fast image reconstruction based on a r
   Radón inversión formula appropiate for rapidly collected data. SIAM J Appl
   Math 1977 33:511-533
    
3. Mc Collough CH. Zinc FE.
   Performance evaluation of a multi – slice CT system. Med Phys 1999, 26:2223-2230
    
4. E. Padulles , F. Torres Lear
   Patología Periimplantaria. Vol 1
   Ediciones Especializadas Europeas S.L.
    
5. In vivo performance of zirconia and titanium implants: a histomorphometric study in mini pig maxillae.
   Gahlert M, Roehling S, Sprecher CM, Kniha H, Milz S, Clin Oral Implants. Res 2012 Mar, 23(3):281-6. Doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02157.x.Epub 2011 Aug 2.PMID:218066815
    
6. Biomechanical Evaluation of microestructure zirconia implant by a removal torque comparision with a standart TI-SLA implant
   Borman KH,GEllrichNC, Kniha H, Dard M, Wieland M,Gahlert M, Clin Oral Implant Res, 2012Oct;23(10):1210. Doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02291.x Epub 2011Nov 14.PMID 22092587
    
7. A prospective clinical study to evaluate the performance of zirconium dioxide dental implants in a single-tooth gaps.
   Gahlert M, Kniha H, Weingart D,Schild S,Gellrich NC,Borman KH, Clin Oral Implants Res.2015 Apr 1.doi:10.11117clr.12598
    
8. Alonso-Abertini-Bechelli
   Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Editorial Panamericana
    
9. Bio-Réplicas Anatómicas-EBUDAE MEDICAL.
    
10. Alberto Bechellii- Diego Bechelli.
    Carga Inmediata en Implantología Oral.
    Editorial Providence. Buenos Aires Argentina

Palabras Clave:

ELG: Estereolitográfico

OH: Oclusión Habitual

ORC: Oclusión en Relación Céntrica

Paciente de 35 años de edad ,sexo masculino que lo derivan para implantar el tercer cuadrante.

A la auscultación presenta ruidos articulares de tipo chasquido que remiten temporalmente luego de limitación de apertura bucal y maniobras quinesiológicas distractoras.

También se observan recidivas de caries en algunos empastes y falta de disclusión canina de ambos lados.

Se observan depósitos de sarro incluso en oclusal

La anatomía de las piezas protéticas no responden a la función

Se estudia el caso desde un punto de vista clínico, scanografico mediante Dentascan y tridimensional mediante montaje en articulador.

Arco facial estático

Relajación mediante laminillas de long

Montaje en articulador

Modelo superior

Modelo inferior

Área edéntula a implantar

Se observa falta de contacto en el sector posterior derecho

En relación habitual la mandíbula se adelanta

En oclusión en relación céntrica, la mandibula se retruye

Retractor lingual para scanner

Tomógrafo

Estudio scanner

Estudio scanner

Tridimensionalización

A partir del scanner se obtienen datos para confeccionar modelo estereolitográfico (ELG),operar en el y construir férula quirúrgica dento-muco soportada.

Modelo estereolitográfico

Modelo estereolitográfico

Modelo estereolitográfico

Marcado de la posicón ideal para el encuentro antagonista

Modelo elg con espesor de encía artificial

Modelo elg con espesor de encía artificial

Fresa de iniciación a travez de la encía

Profundización

Profundización

Comprobación visual en modelo elg de posibles lesiones

Comprobación visual en modelo elg de posibles lesiones

Comprobación radiográfica en modelo elg de posibles lesiones

Implantes instalados idealmente en modelo elg

Implantes instalados idealmente en modelo elg

Férula quirúrgica confeccionada en base a implantes en modelo elg

Férula quirúrgica confeccionada en base a implantes en modelo elg

Habitualmente se procede directamente a implantar, dado que ese era el requerimiento del profesional derivante y el deseo del enfermo.

Sin embargo, esa actitud enmascararía otro tipo de problemas que la boca presenta.

Se consulta al odontólogo derivante, y coincide con mi opinión acerca de que si solo se lo implanta, sin corregir la posición mandibular, la situación de las ATMs, los empastes sin anatomía y la falta de disclusiones, el resultado final no será el deseado y su eficacia masticatoria no funcionará optimamente.

Consultado el paciente coincide y acepta ese concepto y entonces procedemos a confeccionar un Jig de Lucia a partir del montaje de estudio, y lo dejamos puesto en boca toda la noche anterior a la consulta, para proceder a realizar un ajuste oclusal al día siguiente sin engramas anteriores, lo que facilita no tener que relajar nuevamente con laminillas de Long.

jig de lucia(desprogramando musculatura)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Ajuste oclusal por sustracción (oh=orc)

Verificación de guía canina

Verificación de guía canina

La interrupción en la línea marcada en rojo, señala una interferencia posterior en lateralidad

Observación de lateralidad compartida por premolares

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Alargamiento de punta canina(ajuste oclusal por adición)

Reducción de la superficie de contacto de punta canina

Reducción de la superficie de contacto de punta canina

Nuevo recorrido lineal continuo mandibular

En esta etapa pierde el implante correspondiente a la pieza 4.7 que traía en boca.

Estabilizado el sistema, procedemos a la parte quirúrgica, comenzando por instalar la férula, retirar opérculos gingivales mediante bisturí circular, fresado óseo e instalación de implantes ,toma de impresión a cubeta fenestrada (pegando con metacrilato sin cambios dimensionales, los transfers a la cubeta especialmente diseñada.(1º método de pasividad protética utilizado), e instalación de tornillos de cicatrización.

Área quirúrgica

Férula quirúrgica instalada

Bisturí circular

Gingivotomía circular

Transfers

Impresión a cubeta fenestrada

Transepiteliales

Inmediatamente de retirada la cubeta de boca y colocadas las réplicas de los implantes, procedemos a ferulizar los “ápices” de las réplicas para que no sufran movimientos durante el llenado de la impresión.(2º método de pasividad protética utilizado).

Ferulizando los ápices de las réplicas I

Ferulizando los ápices de las réplicas II

Controlamos radiograficamente

Control opm post operatorio inmediato

Tres meses después, procedemos a tomar nuevos registros de arco facial, registros intermaxilares en Oclusión en Relación céntrica, montaje de los modelos obtenidos intra operatoriamente y confección de un conjunto de cuatro coronas provisionales de metacrilato en el sector implantado y las correspondientes al maxilar superior.

Nuevos registros para provisionales

Nuevos registros para provisionales

Modelo

Encerado provisorios

Provisorios I

Provisorios II

Abuttments instalados

Provisorios en boca

Provisorios en boca

Verificada la perfecta función de todos los componentes, ausencia de todo tipo de síntoma y comprobada la paz en todo el sistema, procedemos tiempo después a confeccionar las fundas definitivas, que constituyen el “cerrojo” de la dinámica del mismo.

Nuevos registros para coronas definitivas

Maxilar antagonista

Prueba de casquetes de disilicato de litio

Prueba de casquetes de disilicato de litio

Coronas instaladas

Coronas instaladas

Por último, corroboramos la oclusión fundamentalmente en lo que hace a la:

DESOCLUSIÓN.

Oclusión en relación céntrica

Propulsión

Disclusión canina derecha

Disclusión canina izquierda

Hola doctor es un gusto ver su trabajo, he disfrutado mucho de el, soy Odontólogo de México y tuve la fortuna de hacer un libro de oclusión, el cual tendrá una reedición y viendo su trabajo me encantaría saber si estaría usted interesado en participar conmigo realizando un capítulo que hable de la relación entre oclusión y la implantología, espero tener mayor contacto con usted por mail si es que le interesa y así poder hablar mejor de los detalles, en caso de no interesarle se ante mano lo felicito por su excelente trabajo.