Oclusion.es

Autores:
Pablo Acuña Carmona- Cristina Cadet Propet.
Odontólogos y Master en Cirugía Oral e Implantología.
Preceptor: Dr. Javier Herrera Briones
Redactor y paciente: Dr. Carlos A. Acuña Priano

PRÓLOGO
La cirugía minimamente invasiva o cirugía guiada, se ha constituido en los últimos tiempos en una práctica habitual, que ofrece enormes beneficios al paciente y al cirujano.
Desde un post operatorio prácticamente libre de sintomatología, carencia de puntos de sutura,
hemorragias o algias post operatorias,
hasta ;el logro de una ubicación implantaría mas estudiada y posible de practicar previamente en una bio réplica ,exactamente igual al hueso desnudo del paciente.

Asimismo, desde el punto de vista pedagógico, el profesional nobel en la materia tiene a su alcance la posibilidad de corregir cualquier posición implantaría en el ordenador, planear los provisionales y plasmarlos en la bio réplica antes de tocar al paciente a operar.
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Todos estos razonamientos nos llevan a presentar un caso de condiciones muy favorables para poner en práctica estos métodos como primer acercamiento a una Odontología Digital de alta calidad, con medios informáticos, que ya están presentes en la profesión de hoy en día, y será la protagonista única del futuro.

Por otro lado, después de numerosos estudios que nos llevan a plantear el “gap” entre implante y pilar(abuttment), como principal responsable de la periimplantitis dado que la microbiota presente en el mismo es imposible de limpiar y en su presencia la cortical ósea reacciona reabsorbiéndose, nos ha llevado a utilizar implantes monobloc ya que los ejes implantarios y protéticos coincidían, y nos permitían su uso.
REF.4

Además, el circonio, ha mostrado a la luz de estudios muy recientes, una preservación y adhesión de los tejidos blandos superiores al titanio, tanto en su tratamiento de superficie de la rosca como a nivel gingival.
REF.5-6-7

DESARROLLO

Paciente varón de 68 años, con antecedentes de radio/quimioterapia cinco años antes, con Rehabilitación Oral de los cuatro cuadrantes, con una Oclusión Mutuamente Compartida conservada, (REF.8) la que fracasa en el cuadrante 4, 19 años después.

El mismo presentaba un puente de porcelana sobre circonio con pilares en 44 y 47, reemplazando el edentulismo de 45 y 46.

Se produce la fractura del PM del 44, y ante una endodoncia antigua y corta, se decide implantar las zonas edéntulas, conservando temporariamente los pilares, hasta producida la oseointegración, para entonces también exodonciar el 44.
FIG: 1-2-3-4

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

DIAGNÓSTICO
Clinicamente es una boca rehabilitada y conservada en su totalidad, salvo este cuadrante que nos ocupa.
Realizamos previamente una Rx periapical Dígora (radiovisiografía) y un CBCT (TAC de haz de cono) con férula radiológica, marcando ambas raíces del 46 y la raíz del 45.
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Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Tomamos impresiones del maxilar antagonista, Arco Facial Estático y realizamos montaje del mismo mediante la sistemática ARTEX.
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Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Producimos la relajación del músculo Pterigoideo Externo, para obtener la ORC (Oclusión en Relación Céntrica) mediante el método de Laminillas de Long, basado en el concepto de INERVACIÓN RECÍPROCA.
FIG:13
REF.8

Fig. 13

Esto nos permitirá montar el maxilar inferior, tanto en su forma de:
A-BIORRÉPLICA
como
B-MODELO DE YESO
en una posición fisiológica (Oclusión en Relación Céntrica).
REF.8

La primera para practicar la cirugía guiada y comprobar su eficacia, y el modelo de yeso para ser escaneado y confeccionar la GUÍA QUIRÚRGICA.

La Biorréplica la obtenemos transformando los archivos DICOM que nos da el CBCT en archivos STL, y a partir de ellos, mediante una tecnología de PROTOTIPADO RÁPIDO, la obtención de un objeto físico en 3D a través de la aglutinación selectiva de una sucesión de capas de polvo.
Una vez obtenido el modelo matriz en polvo , se aplica un producto infiltrante para conferirle sus propiedades finales.
Los componentes del resultado final está compuesto por:
A-Sulfato de Calcio hemihidratado.(80-90%)
B-Solución acuosa con 2-Pirrolidona(0,1%)
C-2-Metoxietil-2-cianoacrilato(80-100 %)
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Procedemos a montar la biorrèplica y el modelo de yeso del caso.
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Fig. 14

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Fig. 20

Podemos verificar la exactitud de las medidas del hueso residual en la bio réplica y compararlas con el scanner.
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Fig. 26

Arrojando un resultado de 8,5 mm de cortical externa a cortical externa.
FIG:27

Fig. 27

Pudiendo también medir la distancia hasta el dentario.
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Fig. 28

Fig. 29

y comparar gracias a la ventana lateral de la biorréplica

Dándonos 22mm de distancia.
Fig. 30

Fig. 30

Con lo cual deducimos que implantes de 4,1mm por 12 mm serán perfectamente rodeados de hueso.
Mas adelante, y por cuestiones de conveniencia protética, el implante instalado del premolar será de 3,3 mm.

Medimos también la distancia desde oclusal del antagonista, hasta el hueso desnudo.
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Fig. 31

Lo mismo que, mediante la utilización de la guía radiológica, con un material radiolúcido colocado en gingival de la misma, podemos medir la altura de la encía.
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Fig. 32

Fig. 33

Con lo cual podemos calcular la altura del pilar.
FIG 34

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Es entonces cuando con el programa COC Diagnostix se realiza la programación final:
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Fig. 41

Obteniendo no solo la ubicación, largo, ancho y ángulo de los implantes sino también los provisionales mediante CAD CAM.

Ya entonces podemos hacer la práctica quirúrgica en la bio réplica, mediante la guía quirúrgica, instalando los implantes de prueba que no serán los de circonio, ya que la casa no cuenta con ellos, pero si otros de las mismas dimensiones.
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Fig. 46

TRATAMIENTO

Entramos ya en la cirugía propiamente dicha.

Antisepsia de la zona a operar y zonas anexas.
Instalación de Talla de Campo Operatorio.
Instalación de Separador Labial Quirúrgico.
Comprobación intraoperatoria de la Guía Quirúrgica.
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Fig. 47

Fig. 48

Fig. 49

Comprobación del perfecto ajuste e inmovilidad de la G.Q. en boca durante la cirugía.
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Marcado de la encía y perforación de la cortical.
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Fig. 55

Visión a través de la Guía de la mínima intervención anterior.
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Comprobación sin Guía.
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Incisión mínima mesio distal, para apartar y conservar encía queratinizada.
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Fig. 58

Secuencia de drills, perforando a profundidad requerida
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Fig. 59

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Observación del Mínimo Trauma
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Fig. 63

Implantes Strauman de Zirconio Monoblock en blíster y montádo en contrángulo reductor.
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Fig. 65

Instalación controlando torque con contrángulo reductor.
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Fig. 67

Comprobación clínica.
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Fig. 68

Fig. 69

Comprobación Radiográfica y con Guía.
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Fig. 71

Toma de impresiones, y armado de modelos con técnicas de pasividad protética. Montaje.
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Fig. 81

Resultado de las provisionales ejecutadas por CAD CAM
Fig 82-83-84

Fig. 82

Fig. 83

Fig. 84

Al no estar conformes con el resultado decidimos desechar dichas provisorias y optar por repetirlas.

Nuevas provisorias realizadas mediante encerado convencional.
Fig.85-86

Fig. 85

Fig. 86

Estado de los tejidos blandos.
Fig. 87

Fig. 87

Provisorias en boca.
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Fig. 88

Oclusión de Estímulo Inmediato.
Fig.89

Fig. 89

Ref.10: Carga inmediata .Alberto y Diego Bechelli.

Comprobación mediante CBCT post operatorio
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Fig. 90

Fig. 91

Componentes del equipo
Fig.92

Fig. 92

(En la próxima presentación, mostraremos las coronas definitivas de porcelana sobre circonio, y la desoclusión provocada por una OCLUSIÓN MUTUAMENTE COMPARTIDA, sobre estos implantes y otros seis mas)

REFERENCIAS
 

1. Hunsfield GN.
   Computerized Transverse axial scanning tomography:Part 1 description of the sistema.Br J Radiol 1973,46:1016 1022
    
2. Herman GT, Naparsteck A.
   Fast image reconstruction based on a r
   Radón inversión formula appropiate for rapidly collected data. SIAM J Appl
   Math 1977 33:511-533
    
3. Mc Collough CH. Zinc FE.
   Performance evaluation of a multi – slice CT system. Med Phys 1999, 26:2223-2230
    
4. E. Padulles , F. Torres Lear
   Patología Periimplantaria. Vol 1
   Ediciones Especializadas Europeas S.L.
    
5. In vivo performance of zirconia and titanium implants: a histomorphometric study in mini pig maxillae.
   Gahlert M, Roehling S, Sprecher CM, Kniha H, Milz S, Clin Oral Implants. Res 2012 Mar, 23(3):281-6. Doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02157.x.Epub 2011 Aug 2.PMID:218066815
    
6. Biomechanical Evaluation of microestructure zirconia implant by a removal torque comparision with a standart TI-SLA implant
   Borman KH,GEllrichNC, Kniha H, Dard M, Wieland M,Gahlert M, Clin Oral Implant Res, 2012Oct;23(10):1210. Doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02291.x Epub 2011Nov 14.PMID 22092587
    
7. A prospective clinical study to evaluate the performance of zirconium dioxide dental implants in a single-tooth gaps.
   Gahlert M, Kniha H, Weingart D,Schild S,Gellrich NC,Borman KH, Clin Oral Implants Res.2015 Apr 1.doi:10.11117clr.12598
    
8. Alonso-Abertini-Bechelli
   Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Editorial Panamericana
    
9. Bio-Réplicas Anatómicas-EBUDAE MEDICAL.
    
10. Alberto Bechellii- Diego Bechelli.
    Carga Inmediata en Implantología Oral.
    Editorial Providence. Buenos Aires Argentina