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SEGUNDA PARTE

ETAPA TERAPÉUTICA
Comenzamos desmontando los sectores posteriores, lo que constituye un camino a la inversa de como se debe montar una Rehabilitación Oral.
Comenzamos por el sector superior derecho, instalando nuestros provisorios del sector y ganando la mitad del espacio creado en el articulador.
(Nótense los mini desgarros gingivales producto de un tallado infragingival por alisado radicular, con la consecuente retracción de encía a fín de que el borde cavo superficial de la preparación racional . termine siendo supragingival para facilitar el cepillado)

FIGURA 51 FIGURA 52
FIGURA 53 FIGURA 54

Procedemos de la misma manera en el sector inferior derecho, antagonista del anterior (a fin de preservar entre sesiones el sector izquierdo para que pueda masticar) obteniendo el doble de espacio que en la sesión anterior lo que constituye: TODO EL ESPACIO ANÓMALO AUMENTADO, OBTENIDO POR LA RECONSTRUCCIÓN PREVIA.

FIGURA 55 FIGURA 56

De igual manera actuamos con los sectores superior izquierdo e inferior izquierdo.

FIGURA 57 FIGURA 58
FIGURA 59 FIGURA 60
FIGURA 61 FIGURA 62
FIGURA 63

Estamos ahora en presencia de una Clase I de Kenedy (desdentado bilateral posterior, ya que no hay contactos posteriores).
Tomamos impresiones, las reflejamos en modelos de yeso los que montamos correctamente, y tomamos referencia inter premolar, de la dimensión vertical que la paciente portaba al comenzar el tratamiento,(1ª Guía de DV) a fin de compararlas con la que tomaremos al final del mismo.

1ª Guía de DV
1ª Guía de DV

esto nos permite..entre una sesión y otra….proveér al sistema de un contacto unicamente anterior…
(mediante las coronas altas del sector anterior…que ya portaba el enfermo.)
24 horas después, procedemos a levantar dichas coronas anteriores, en la certeza de que el S.E.G. no tenía ningún elemento provocante de discrepancias por fuera de la RC.
o sea..como si hubiera portado durante 24 hs. unas laminillas de long…o un jig de lucia…o cualquier elemento desprogramador…que eliminara los engramas anteriores iatrogénicamente instalados.
Es en esta situación que procedemos recién a remover las piezas anteriores constituyentes de la G.A. que portaba.

FIGURA 66 FIGURA 67
FIGURA 68 FIGURA 69

Retocamos los talados en la medida de lo posible.

FIGURA 70 FIGURA 71

Y a la espera de los provisionales de laboratorio, montamos un conjunto provisional mediante un set up tomado de la réplica del encerado, el que es rebasado en boca .(técnica que genera cierta deformación de las caras oclusales debido a la presión digital que hay que ejercer).
Esto nos permite tener la boca fácilmente “desnudable” a la espera del trabajo del técnico de laboratorio.

FIGURA 72 FIGURA 73

Tomamos nuevos registros, montamos en articulador y se confeccionan los provisionales que la paciente tendrá en boca con los ajustes correspondientes y periódicos para obtener LA RESOLUCIÓN DEL CASO EN FASE DE PROVISIONALES.

FIGURA 74 FIGURA 75
FIGURA 76 FIGURA 77 FIGURA 78

Mientras estos se construyen, procedemos a re endodonciar el 47 en el afán de resolver los síntomas que la paciente dice sentir en la zona inferior derecha.
(Tras numerosas sesiones con OHCA, decidiremos extraer la pieza ya que los síntomas no remitían.)

FIGURA 79

Días después instalamos el primer juego de provisionales correctos.

FIGURA 80 FIGURA 81
FIGURA 82 FIGURA 83

Para comprobar lo obtenido en cuanto a la Dimensión Vertical, instalamos las primeras guías de DV. en el articulador donde fueron construidos los provisionales actuales, observando la evidente apertura de las ramas del articulador, evidenciadas en el aumento de la altura en casi 5 mm.

1ª Guía en Modelo Totalmente Tallado 1ª Guía en Modelo Totalmente Tallado
Evidente Aumento de la DV

Inmediatamente de instalados los provisionales a una altura correcta, la enferma comienza a remitir los síntomas iniciales de contracturas musculares.
No obstante persiste en la sensación de tener los “dientes secos” sensación que no obedece a falta de secreción salivar, y un cierto dolor protopático en la zona del 47 , molar que hemos dejado con HOCA.
En la sesión siguiente se le receta
Rp: Jugo de Alóe Vera / Própolis en forma farmacéutica de enjuague bucal, y se le renueva la obturación de HOCA.
A través de los siguientes días dice mejorar esa sensación de ”dientes secos”, no así, la del dolor en la encía del 47.
Permanecemos durante seis meses , controlando mensualmente los síntomas musculares, dientes secos y dolor en la encía del 47.
Los dolores musculares no se repiten ,pero los otros dos persisten.
Obervando que la disfunción muscular va en camino de remitir, construimos un nuevo juego de provisorios , que al igual que los primeros ajustamos mensualmente en los puntos Estabilizadores, hasta alcanzar seis meses después , una estabilidad absoluta desde el punto de vista clínico.
La sensibilidad de la gíngiva inferior derecha persiste a pesar de cuatro reposiciones del HOCA , con lo cual determinamos que la etiología no es endodóntica.
Decidimos con el consentimiento de la enferma, realizar la exodoncia de dicha pieza , y por supuesto su antagonista.
Remitimos a la paciente a un neurólogo quien modifica la posología de la medicación antidepresiva.
Luego de los últimos ajustes oclusales consistentes en el Desgaste de los Puntos Estabilizadores (preservando los Topes) y la Adición de las puntas de los cuatro caninos encargados de las disclusiones en Lateralidad,

FIGURA 87 FIGURA 88
FIGURA 89 FIGURA 90

 

de la observación de la falta de síntomas y signos temporo mandibulares, oclusales, musculares, de adaptación de los tejidos gingivales y de la sanidad pulpar de las piezas dentarias que sufrieron reiterados desgastes, procedemos a la construcción de las porcelanas definitivas de esta, su segunda Rehabilitación.
Pero previamente , en la boca del paciente desnudamos los sectores posteriores e instalamos nuestra primera Guía de Dimensión Vertical, tal como antes lo habíamos hecho en el articulador:

FIGURA 91 FIGURA 92

OBSERVANDO COMO LA BOCA SE ABRE

FIGURA 93

Procedemos a cambiar las Guías de Dimensión Vertical , por las realizadas con la Dimensión Vertical ajustada…y vemos como los anteriores contactan,

FIGURA 94 FIGURA 95
FIGURA 96

permitiendo que la musculatura entonces alcance su punto de relajación y descanso los que los distintos autores han denominado de diferente manera, pero que en definitiva podemos llamar: INOCLUSIÓN FISIOLÓGICA ESTÁTICA.

CONFECCIÓN E INSTALACIÓN DE LAS PORCELANAS
Luego de impresiones definitivas, logramos el montaje del superior mediante el uso de un arco facial estático convencional, pero no se hace necesario la relajación de la musculatura dado que permanece desde hace mucho tiempo ya , con una oclusión estable.
Por lo tanto reducimos los Registros Inter Maxilares a ceras bilaterales y una Guía de Cierre otorgada por la Guía Anterior en provisorios

FIGURA 97 FIGURA 98
FIGURA 99

Se bizcochan y se prueban en boca, las primeras doce piezas correspondientes a la Guía anterior

FIGURA 100

Se chequéan las Lateralidades y Propulsivas en boca, tal como se hizo en el articulador

FIGURA 101 FIGURA 102
FIGURA 103

Se glacéan y se acepta la estética

FIGURA 104 FIGURA 105 FIGURA 106

Se terminan los cuadrantes posteriores, se chequean nuevamente y se cementan con la técnica alternada.

FIGURA 107

Una vez cementado el caso se reitera la revisión de ambas lateralidades y propulsiva y en caso necesario se ajusta y pule con goma

FIGURA 109
Disclusión Canina DerechaFIGURA 110
Disclusión Canina IzquierdaFIGURA 111
Disclusión en PropulsivaFIGURA 112
Wilson – Alineación TridimensionalFIGURA 113
Wilson – Alineación Tridimensional

FIGURA 108
Oclusión en Relación Céntrica

Se realizaron controles mensuales, trimestrales, semestrales, con algunas sesiones de Ajuste Oclusal por Sustracción .

FIGURA 118FIGURA 119

FIGURA 114 FIGURA 115
FIGURA 116 FIGURA 117

CONCLUSIONES
A un año, la ausencia de síntomas musculares es absoluta.
La Eficacia Masticatoria obtenida mediante la reproducción de los Cuatro Niveles de la Oclusión ,con los conceptos de Oclusión Mutuamente Compartida (Alonso 1985), y con una elongación muscular fisiológica que permite la longitud adecuada para un Espacio Libre Interoclusal (E.L.I.) no invadido, nos permite obtener la carencia de síntomas.
Persisten la sensación de “diente seco” y el dolor protopático de la gíngiva inferior derecha.

BIBLIOGRAFÍA:
Neurofisiología de la Oclusión
Enrique Echeverri Guzman
Gisela Sencherman Kovalski
Ed. Monserrate

Procedimientos Clínicos y de Laboratorio de Oclusión Orgánica
erik martinez ross

Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral
Alonso –Albertini-Bechelli
Ed.Panamericana

Gnatología
Principios y Conceptos
José Dos Santos Jr
Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica

Manual Práctico de Oclusión Dentaria
Arturo e. Manss Fresse-Jorge L.Bioti Picand

Oclusión y Función
Peter A.Neff

Fundamentos Científicos y Aplicaciones Prácticas de la Oclusión
Charles Mc. Neil
Quintessence

Principios de Oclusión
Huffman-Regenous

Detección Precoz de los Desórdenes Temporomandibulares
Graciela Estrella Sosa
Amolca 2006

Atlas de Imágenes Sanas y Patológicas de la Articulación Temporomandibular
Learreta-Arellano- Yavich
Artes Médicas 2008

Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Una Guía Práctica para el Profesional
Annika Isberg
Artes Médicas 2006



Miércoles ~ julio 07, 2011 publicado por you | Categoría a la que pertenece este artículo: Casos Clínicos |
6 Comentarios


 


Comentarios

Pierre
30/09/11 - 3:50 am

Bonito trabajo pero me percate que pone ud: “Estamos ahora en presencia de una Clase II de Kenedy (desdentado bilateral posterior, ya que no hay contactos posteriores)” Pero seria eso una clase 1 de kenedy saludos.

04/10/11 - 9:36 am

EFECTIVAMENTE:

UN ERROR TIPOGRÁFICO QUE YA ESTÁ CORREGIDO.

GRACIAS POR LA OBSERVACIÓN.

UN CORDIAL SALUDO

DR.ACUÑA PRIANO

JAVIER
05/12/11 - 12:54 am

felicidades doctor por tan excelente trabajo y al protésico con el que trabaja por la estetica y reproduccion de la cerámica.Llevo tiempo planteando cursar algun modulo de oclusion y creo que me decidiré por el del dr. alonso que supongo ud. recomienda en españa. Solo quisiera realizarle una pregunta:
En este caso coloca usted ferula michigan al final del tratamiento?

06/12/11 - 2:28 pm

MUCHAS GRACIAS JAVIER POR TUS FELICITACIONES.

AL DR. ALONSO, MI ÚLTIMO GRAN MAESTRO, SIEMPRE LO RECOMIENDO.

EN ESTE CASO NO HE PUESTO NINGUNA FÉRULA MICHIGAN DADO QUE LA MEJOR FÉRULA, ES LA PROPIA OCLUSIÓN CREADA EN SUS CERÁMICAS EN UN ESTADO DE “PAZ DEL SISTEMA”

CUANDO VEA A ALONSO, DALE UN APRETADO ABRAZO DE SU DISCÍPULO, DR. ACUÑA PRIANO..

CARLOS

13/12/11 - 8:59 pm

Estimado Dr Acuña,le felicito por su blog. Es una gran alegría que existan profesionales de la odontología como usted.
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Representante de Dr Jean Bausch GmbH & Co.KG
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14/12/11 - 12:06 am

Estimado Dr.

Pablo Zulaica:

Es sumamente grato para mi recibir su felicitación, ya que desde hace mas de treinta años utilizo vuestros productos con total satisfacción.

Miraré con mucha atención vuestra página, ya que para mi ..los papeles de articular y los articuladores..son tán útles como la misma turbina!!!!

Atentamente y esperando conocerlo proximamente en la Expo Dental.

Dr.Acuña Priano

 

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