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PRIMERA PARTE

ESTUDIO DEL CASO:
Se presenta a la consulta una paciente , mujer de 53 años de edad, derivada por colega quien aporta un depurado estudio de la situación de la enferma.
La misma tiene toda su boca enfundada con lo que ella denomina: Porcelana sobre Circonio.
Su actitud es positiva y colaboradora, pero sus múltiples interrogantes nos llevan a consultar al colega derivante.
Analizados los elementos diagnósticos recibidos, dedicamos todo el tiempo necesario para estudiar lo ya estudiado por nuestro colega acerca del caso. Entre ellos destacamos:

A:Dolor preauricular bilateral, más acentuado en la zona derecha, asociado a cervicalgia.
B-Incomodidad masticatoria, asociado a dolor dento-gingival en la zona postero-inferior derecha durante la masticación unilateral derecha.
C-Sensación de boca seca asociado a aspereza en la zona vestibular de las coronas de porcelana inferiores. Además refiere que se le adhiere y mete comida entre los dientes, por lo que evita la masticación de cosas muy blandas. Dice que para evitar dichas sensaciones se coloca un protector termoplástico, tipo Essix, adaptado a los dientes inferiores.
D-Falta de una posición mandibular cómoda de descanso.

Antecedentes personales:

a- No alergias medicamentosas conocidas.
b- La paciente refiere toda la sintomatología desde que se inició tratamiento de rehabilitación bucal en marzo de 2008.
c- Está tomando medicación antidepresiva y ansiolítica desde antes de iniciar el tratamiento de rehabilitación protésico-dental a raíz de histerectomía realizada aproximadamente hace 10 años:

Antihistamínico: Zyrtec®.
Ansiolítico: Trankimazin® 1 mg.
Para hipotiroidismo: Eutirox®.
Para controlar la HTA: Cozaar®.
Antidepresivo: Deprax®.

d-La paciente refiere en que toda la sintomatología arriba descrita es debida a la existencia de unas coronas cerámicas deficientes en la arcada inferior debido a que las nota “secas “. Además, refiere que fue a un cirujano máxilofacial de su ciudad que le dijo que todos sus problemas eran consecuencia a los cambios oclusodentales, introducidos cuando le hicieron su rehabilitación buco-dental.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

– Mialgia local y presencia de puntos gatillo en la musculatura elevadora mandibular y posterior de cuello.
– Presencia de hábito parafuncional bruxista.
– ATMs dentro de la normalidad.
– Dinámica mandibular conservada.
– Presencia de prematuridades entre RC y MI de carácter leve.
– Hipersensibilidad dento-gingival generalizada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS:
– Periapical 47

REF. 1

– Ortopantomografía (01-10-2008): Dentro de la normalidad.

REF. 2

RMN de ATMs (17-09-2008): Dentro de la normalidad.

REF. 3A
REF. 3B
REF. 3C
REF. 3D
REF. 3E

REF. 3F

Pruebas de alergia – Dental Allergy Screening (19-09-2008): Negativas.

COMENZAMOS EL ESTUDIO DEL CASO SEGÚN NUESTROS PRINCIPIOS

Estudio Clínico Pre Operatorio
Basados en la salud temporo mandibular acreditada por los estudios de mi colega, y verificada mediante palpación intra y extra auricular y auscultación, y no observando ningún signo ni síntoma que denote un posible disfunción articular, pasamos a una observación clínica de su estado muscular y bucal.
Explorada su musculatura elevadora, depresora y propulsiva, notamos leve hipertrofia de la cincha pterigomaseterina, con algún “punto gatillo” en la inserción inferior del masetero derecho.
Asimismo a pesar de la dificultad de la palpación de los Pterigoideos Externos, observamos dolor a la digito presión en ambos surcos hamulares con boca semi abierta.
El resto de la musculatura elevadora tanto como la depresora, no presentan síntomas miálgicos ni miosíticos.
Sin embargo, las fibras superiores del trapecio, como la inserción mastoidea del esternocleidomastoideo del lado derecho, si ofrecen; además de cierto grado de contractura, una respuesta miálgica.
Sus mucosas carecen de cualquier patología notable. Periodontalmente no presenta bolsas patológicas. Dentalmente, exploramos todos los BORDES CAVO SUPERFICIALES DE SUS RESTAURACIONES PERIFÉRICAS TOTALES.
Realizamos tests de vitalidad pulpar, y observamos falta total de respuesta.
Suponemos cierto grado de atrofia pulpar, ya que la necrosis se hubiera manifestado con consecuencias periapicales.(Situación que corroboraremos durante el retoque en los tallados , algunos de los cuales fueron logrados sin anestesia).
El estudio clínico/ radiográfico/fotográfico nos muestra un buen ajuste periférico de todas las Restauraciones Periféricas Totales y una estética aceptable con cierto esfuerzo de parte del Técnico Dental.
Sin embargo observamos una carencia total de anatomía oclusal y sin ningún criterio de los llamados Cuatro Niveles de la Oclusión, elementos que conllevan a la falta de EFICACIA MASTICATORIA, y por lo tanto a un mayor esfuerzo muscular estomatognático, sin mencionar los esfuerzos que implican a otros niveles del sistema digestivo, por falta de eficacia en la molienda de los alimentos en la primera fase de dicho proceso.

FIGURA 1 FIGURA 2
FIGURA 3 FIGURA 4
FIGURA 5

Se imponen entonces a mi juicio tres tipos de estudio, que sumados a los del compañero derivante, y a la clínica presente aclaren un poco el panorama de este caso:
A-ESTUDIO ESTÁTICO Y CINEMÁTICO DE LA OCLUSIÓN PRESENTE. (Establecida por las coronas de toda su boca: MODELOS COLOR VERDE)
B- ESTUDIO ESTÁTICO DE LOS MODELOS PREVIOS A LA 1ª REHABILITACIÓN APORTADOS POR LA ENFERMA: (La situación oclusal que la enferma tenía antes de que la tocara un dentista (MODELOS COLOR BLANCO)
C-ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE UNOS Y OTROS MODELOS

ESTUDIO ESTÁTICO Y CINEMÁTICO DE LA OCLUSIÓN PRESENTE: Modelos Color Verde
Se realiza un montaje en articulador semi ajustable, mediante la técnica de arco facial convencional para el maxilar superior, y mediante relajación con Laminillas de Long para el inferior. No satisfechos de la certeza del primer montaje, construimos en el un Jig de Lucia que dejamos toda una noche en boca para remontar el inferior al día siguiente a primera hora.

FIGURA 6 Laminillas de Long
Jig de Lucia FIGURA 9
FIGURA 10 FIGURA 11

ESTUDIO ESTÁTICO DE LOS MODELOS PREVIOS A LA PRIMERA REHABILITACIÓN APORTADOS POR LA ENFERMA:Modelos Color Blanco

FIGURA 12 FIGURA 13
FIGURA 14 FIGURA 15

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE UNOS Y OTROS MODELOS:

FIGURA 16
FIGURA 17
FIGURA 18
FIGURA 19
FIGURA 20
FIGURA 21

Las medias tomadas mediante un calibre milimetrado, deben ser consideradas como aproximadas, ya que se trata de establecer la altura coronaria previa, y la altura coronaria post operatoria, lo que significa una gran dificultad en observar los bordes cavo superficiales de las preparaciones periféricas totales que presenta el enfermo en los modelos de yeso.

CONCLUSIONES

Diferencias entre ambos modelos:
A nivel de segundos molares= 4 mm +
A nivel de primeros molares= 3,50 mm +
A nivel de incisivo central=5,50 mm +

Luego de observar detenidamente el aumento de altura entre los primeros y los segundos modelos, observamos un detalle que de haberlo visto en primer término, nos habría facilitado enormemente el diagnóstico :
Antes de la 1ª intervención, los segundos molares superior e inferior derechos tocaban.

FIGURA 22 FIGURA 23

Sospechamos entonces la presencia de un aumento en la dimensión vertical
que conlleva al estímulo de los husos neuromusculares por estiramiento, lo
que no permite el estado de reposo muscular necesario a los músculos de la masticación.

DIBUJO I

Sabemos por fisiología , que cuando un estímulo eléctrico es aplicado a un músculo acortado en su longitud es decir, con sus sarcómeros contraídos, la capacidad de contracción ante el estímulo se encuentra disminuida en un 60%.

DIBUJO II

Por el contrario , si el músculo es elongado en su longitud, es decir con sus sarcómeros estirados, la tensión de contracción es enorme.

DIBUJO III

ENSAYOS DE TRATAMIENTO EN EL ARTICULADOR
Retiramos entonces nuestros sectores posteriores del modelo de Kénnedy

FIGURA 24 FIGURA 25

y comenzamos a reducir la dimensión vertical en el sector anterior.

FIGURA 26 FIGURA 27
Reducción Paulatina

cada vez más… hasta lograr reducir 4 mm en los anteriores

FIGURA 29 FIGURA 30
Reducción Alcanzada

logrado lo cual….

FIGURA 32

nos permitirá comenzar a reducir la altura de los posteriores hasta alcanzar el contacto anterior.

FIGURA 33 FIGURA 34

…y posterior

FIGURA 35 FIGURA 36

Con contacto de los últimos molares antagonistas derechos

FIGURA 37 FIGURA 38

y así obtener…la DV aproximada que el paciente tenía antes de que lo intervinieran (siempre hablando de “aproximaciones”…ya que la DV., así como la OH…cuando se pierden ..nunca se recuperan)

FIGURA 39 Antes de 1ª Intervención
Después de 1ª Intervención

Sabemos entonces que en el articulador, la DV obtenida es por lo menos similar a la original del paciente y , en estas condiciones se tallan periféricamente las piezas dentarias en los modelos, pero en menor medida de lo que luego tallaremos en boca ( para tener un espacio interior de las futuras provisorias, y lograr un rebasado adecuado) y se comienza a costruir la G.A. en cera, utilizando la universal Ley de las Proporciones.

FIGURA 42 FIGURA 43
FIGURA 44


Para luego terminar el encerado con los mismos principios que utilizamos en la G.A.

FIGURA 45 FIGURA 46

teniendo siempre en cuenta la proporcionalidad en base a cuidadosas mediciones de los parámetros anatómicos.

Ley de las Proporciones Ley de las Proporciones

Obtenido el diagnóstico presuntivo de aumento de la DV, intentamos resolver el caso mediante la derivación a un médico especialista en medicina del dolor y neuralterapia.
Luego de varias sesiones, y no obteniendo resultados positivos, decidimos levantar la R.O. preexistente.
Construimos a partir del encerado nuestro primer juego de provisionales.

FIGURA 49 FIGURA 50



Martes ~ julio 07, 2011 publicado por you | Categoría a la que pertenece este artículo: Casos Clínicos |
14 Comentarios


 


Comentarios

Raul Montero
27/07/11 - 11:50 pm

Dr. Acuña, el caso esta interesante, pero como se resolvio???
Por favor suba la segunda parte de este emocionante caso.

04/08/11 - 8:43 pm

ESTIMADO DR. MONTERO:

YA ESTÁ LA SEGUNDA PARTE MONTADA.

ESPERO QUE LE GUSTE.

ATENTAMENTE

DR.ACUÑA PRIANO

Dra Marian
28/09/11 - 1:08 am

Muy interesante el caso Dr., Me interasa mucho el espacio libre interoclusal, en espacial la relacion de este con el tipo de maloclusion segun angle. De esta relacion habla el Dr. Anibal Alonso en su libro, pero no menciona la forma ni el metodo que utilizo para establecer esta relacion.
Si podria ayudarme, se lo agradeceria enormemente, pues quisiera hacer una investigacion al respecto.

04/10/11 - 8:58 am

Estimada Dra.Marian:

Descubrir que la DV, había sido aumentada,psospecha por otra parte deducida de las mialgias por estiramiento, observé que las mediciones de las distancias entre los cuellos de los superiores respecto de los inferiores EN LOS MODELOS MONTADOS TAL COMO TRAIA LA BOCA LA ENFERMA….eran mayores que las mismas mediciones realizadas en los modelos qe la paccente guardaba de su boca, antes de ser tratada(modelos verdes y modelos blancos respectivamente)
Luego, la utilización de la LEY DE LAS PROPORCIONES, ME MOSTRÓ QUE LA REDUCCIÓN DE DICHAS MEDIDAS EN 5 MM, COINCIDÍAN CON LA PROPORCIONALIDAD DE LAS PIEZAS CREADAS.

Instalados los primeros provisorios según esa nueva DV, y funcionando en boca muchos meses CARENTE DE LOS SÍNTOMAS QUE PORTABA AL PRINICIPIO…hicieron que instaara un segundo juego durante otros 6 meses…para por fin decidir montar los definitivos en la DV alcanzada y dada como NO PATOLÓGICA.

Esperando haberle sido útil, quedo a sus órdenes.

Atentamente

Dr.acuña Priano

Dra Marian
11/10/11 - 1:18 am

Muchas gracias dr.
Le cuento que quiero hacer un trabajo de investigacion de la relacion entre el tipo de maloclusion (segun Angle) y el valor del espacio libre interoclusal,¿cree ud que pueda orientarme?, he buscado trabajos relacionados,pero no pude encontrar nada…
Espero pueda ayudarme
Gracias.

20/10/11 - 10:41 pm

ESTIMADA MARIAN:

HAY POR CIERTO POCA BIBLIOGRAFÍA AL RESPECTO…POR LO MENOS QUE YO CONOZCA.

CREO , SINCERAMENTE QUE HAY QUE RECURRIR A LOS TRATADOS DE FISIOLOGÍA NEURO MUSCULAR …O SEA:

FISIOLOGÍA BÁSICA!

LOS DENTISTAS SOLEMOS A MENUDO OLVIDARNOS DE LA FISIOLOGÍA BÁSICA..

ATENTAMENTE.

DR.ACUÑA PRIANO

02/01/12 - 5:53 pm

Estimado Dr Acuña,
He demorado mucho tiempo en contactactarlo, ya que soy un viejo lector de sus articulos, con los que comparto en cuanto a sus filososfia en un 100%.

Soy profesor de “Neurofisiologia de la o
Oclusion” en la Universidad Catolica de Guayaquil desde sus inicios, y me nutro mucho de la informacion de sus articulos.

Me gradue hace ya casi 36 años en la Universidad de Guayaquil, y luego hice mi postgrado en Rehabilitacion Oral en la Universidad Javeriana de Bogota. Tuve el honor de ser su alumno, pasante (en su cliniva), y luego su monitor (ayudante de catedra), ademas de su amigo, a pesar de la diferencia de edad en ese entonces.

Cuento los detalles por lo orgulloso que me siento de haber sido su pupilo, y de los conocimientos que de el aprendi.

Mi practica actual de centra en la Rehabilitacion Estetica/Funcional de la Guia Anterior. Tengo mi propio laboratorio, hago los anteriores con feldespatica y los posteriores con empress (PKT).

No sabe la ilusion que tengo de conocerlo mi querido Doctor. Me he aislado un poco del ambito latinoamericano, a pesar de haber sido secretario de SOLA, al involucrandome en la AACD, pero sin abandonar mis conceptos de Oclusion.
Un saludo afectuoso, y esperando crear un lazo de amistad odontologica

04/01/12 - 2:45 pm

Estimado DR.Miguel Lebed:

Le confieso que hace tantos años que salí de Argentina, que los tiempos en la Cátedra los tengo un poco borrados de mi memoria.
Sin embargo SI recuerdo un alumno y ayudante de sus características, egresaado de la Javeriana…. que una vez se apareció a regalarme un paquete del mejor café de su tierra con un cariño imborrable!!!!

Ojala sea Ud el mismo, pero le confieso que no le recuerdo como Miguel(¿?)…sé que hablabamos muchísimo y teníamos una excelente relación.

Estas son las cosas que yo mas valoro…las amistades que produce la actitud de enseñar y aprender, por eso lo invito a que me dé mas detalles porque no podemos perder la oportunidad de encontrarnos nuevamente.

Le agradezco tanto su hermoso recuerdo que
le pido no deje Ud. de escribirme para ver si de alguna manera podemos compartir , además de la profesión, esos lazos de amistad que Ud. espera y que a mi me honran.
Con todo cariño, su amigo y siempre servidor.

Carlos

pedro luxen
26/02/12 - 10:22 pm

ESTIMADO DRA ACUÑA PRIANO.
podria relatarnos brevemente y con la claridad que usted manifiesta como se obtiene y de que se trata la ley de las proporciones?he leido al respecto pero muchas veces estos temas estan a manos del laboratorio dental y creo deberiamos tenerlo muy en claro los dentistas!! (como muchas cosas mas) abrazos dr desde corrientes arg pedro

27/02/12 - 9:42 am

Hola Pedro…tanto tiempo:

Mira…además de las proporciones conocidas a través de cualquier libro de Anatomía Dentaria
(Aprile.Figún-Garino, Maurice Cretot,etc) debemos pensar que:

“Al diámetro vestíbulo lingual, medido a nivel del límite amelo cementario…se le suma un determinado porcentaje que nos dá la altura dentaria”

Esto lo aprendí de un técnico dental con mayúsculas que se llama Pedro Colomina Mestre, catalan y dilecto amigo.

Las proporciones son:

INCISIVO CENTRAL INFERIOR:DIAM VL+47AL 50%
INCISIVO LAT. INF:IDEM
CANINO INF: DIAM VL+ 30%

INCISIVO CENTRAL SUP:DIAMVL + 43%
INCISIVO LATERAL SUP.DIAMVL + 47 AL 50%
CANINO SUP: DIAM VL + 25 %

ESAS MEDIDAS NOS PERMITEN AÚN EN CASOS DE MÁXIMA DESTRUCCIÓN CORONARIA, REESTAABLECER LA ALTURA DE LAS MISMAS.

Esperando como siempre haberte sido útil, te saludo cordialemente.

Carlos Acuña Priano

pedro luxen
27/02/12 - 4:09 pm

ESTIMADO DR:
Como me ha enseñado un profesor de mis pagos,”antes de ser buen dentista debemos ser buenas personas”,lo suyo es sin dudas muestra de tal premisa enseñandonos lo que algunos lo creen propio,muchas gracias por todo!!!!pedro de corrientes

28/02/12 - 12:06 am

A tus órdenes Pedro!

carlos

José J. Castro Padial
23/04/12 - 10:40 pm

Querido Carlos: me ha sosprendido agradablemente la sistemática diagnóstica impecable llevada a cabo, esta esta es la verdadera MEDICINA DE REHABILITACIÓN BUCAL, ojalá siguieramos pensando en hacer las cosas lo mejor posible.

25/04/12 - 1:45 pm

Estimado y respetado
Dr.Castro Padial:

¡¡¡Gracias por sus conceptos!!!!

Estoy seguro que son los mismos que <ud. aplica.

Con todo respeto

Carlos

 

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