Oclusion.es

Dr.:
le escribo desde rosario, provincia de santa fe, republica argentina, soy docente de la catedra de prostodoncia fija de la universidad y del circulo odontologico desde hace casi ya 10 años. Seria un honor para nosotros lograr un contacto con ud, para fortalecer nuestros conocimientos y entrechar una cordial amistad.seguramente se encuentre muy ocupado pero quisiera saber si ud. Dicta algun tipo de curso a distancia u on line. Saludando a ud muy atentamente y esperando respuesta.
od. Cristian Jacques

SEGUNDA PARTE

ETAPA TERAPÉUTICA
Comenzamos desmontando los sectores posteriores, lo que constituye un camino a la inversa de como se debe montar una Rehabilitación Oral.
Comenzamos por el sector superior derecho, instalando nuestros provisorios del sector y ganando la mitad del espacio creado en el articulador.
(Nótense los mini desgarros gingivales producto de un tallado infragingival por alisado radicular, con la consecuente retracción de encía a fín de que el borde cavo superficial de la preparación racional . termine siendo supragingival para facilitar el cepillado)

FIGURA 51	FIGURA 52
FIGURA 53	FIGURA 54

Procedemos de la misma manera en el sector inferior derecho, antagonista del anterior (a fin de preservar entre sesiones el sector izquierdo para que pueda masticar) obteniendo el doble de espacio que en la sesión anterior lo que constituye: TODO EL ESPACIO ANÓMALO AUMENTADO, OBTENIDO POR LA RECONSTRUCCIÓN PREVIA.

FIGURA 55	FIGURA 56

De igual manera actuamos con los sectores superior izquierdo e inferior izquierdo.

FIGURA 57	FIGURA 58
FIGURA 59	FIGURA 60
FIGURA 61	FIGURA 62
FIGURA 63

Estamos ahora en presencia de una Clase I de Kenedy (desdentado bilateral posterior, ya que no hay contactos posteriores).
Tomamos impresiones, las reflejamos en modelos de yeso los que montamos correctamente, y tomamos referencia inter premolar, de la dimensión vertical que la paciente portaba al comenzar el tratamiento,(1ª Guía de DV) a fin de compararlas con la que tomaremos al final del mismo.

1ª Guía de DV
	1ª Guía de DV

esto nos permite..entre una sesión y otra….proveér al sistema de un contacto unicamente anterior…
(mediante las coronas altas del sector anterior…que ya portaba el enfermo.)
24 horas después, procedemos a levantar dichas coronas anteriores, en la certeza de que el S.E.G. no tenía ningún elemento provocante de discrepancias por fuera de la RC.
o sea..como si hubiera portado durante 24 hs. unas laminillas de long…o un jig de lucia…o cualquier elemento desprogramador…que eliminara los engramas anteriores iatrogénicamente instalados.
Es en esta situación que procedemos recién a remover las piezas anteriores constituyentes de la G.A. que portaba.

FIGURA 66	FIGURA 67
FIGURA 68	FIGURA 69

Retocamos los talados en la medida de lo posible.

FIGURA 70	FIGURA 71

Y a la espera de los provisionales de laboratorio, montamos un conjunto provisional mediante un set up tomado de la réplica del encerado, el que es rebasado en boca .(técnica que genera cierta deformación de las caras oclusales debido a la presión digital que hay que ejercer).
Esto nos permite tener la boca fácilmente “desnudable” a la espera del trabajo del técnico de laboratorio.

FIGURA 72	FIGURA 73

Tomamos nuevos registros, montamos en articulador y se confeccionan los provisionales que la paciente tendrá en boca con los ajustes correspondientes y periódicos para obtener LA RESOLUCIÓN DEL CASO EN FASE DE PROVISIONALES.

FIGURA 74	FIGURA 75
FIGURA 76	FIGURA 77			FIGURA 78

Mientras estos se construyen, procedemos a re endodonciar el 47 en el afán de resolver los síntomas que la paciente dice sentir en la zona inferior derecha.
(Tras numerosas sesiones con OHCA, decidiremos extraer la pieza ya que los síntomas no remitían.)

FIGURA 79

Días después instalamos el primer juego de provisionales correctos.

FIGURA 80	FIGURA 81
FIGURA 82	FIGURA 83

Para comprobar lo obtenido en cuanto a la Dimensión Vertical, instalamos las primeras guías de DV. en el articulador donde fueron construidos los provisionales actuales, observando la evidente apertura de las ramas del articulador, evidenciadas en el aumento de la altura en casi 5 mm.

1ª Guía en Modelo Totalmente Tallado	1ª Guía en Modelo Totalmente Tallado
Evidente Aumento de la DV

Inmediatamente de instalados los provisionales a una altura correcta, la enferma comienza a remitir los síntomas iniciales de contracturas musculares.
No obstante persiste en la sensación de tener los “dientes secos” sensación que no obedece a falta de secreción salivar, y un cierto dolor protopático en la zona del 47 , molar que hemos dejado con HOCA.
En la sesión siguiente se le receta
Rp: Jugo de Alóe Vera / Própolis en forma farmacéutica de enjuague bucal, y se le renueva la obturación de HOCA.
A través de los siguientes días dice mejorar esa sensación de ”dientes secos”, no así, la del dolor en la encía del 47.
Permanecemos durante seis meses , controlando mensualmente los síntomas musculares, dientes secos y dolor en la encía del 47.
Los dolores musculares no se repiten ,pero los otros dos persisten.
Obervando que la disfunción muscular va en camino de remitir, construimos un nuevo juego de provisorios , que al igual que los primeros ajustamos mensualmente en los puntos Estabilizadores, hasta alcanzar seis meses después , una estabilidad absoluta desde el punto de vista clínico.
La sensibilidad de la gíngiva inferior derecha persiste a pesar de cuatro reposiciones del HOCA , con lo cual determinamos que la etiología no es endodóntica.
Decidimos con el consentimiento de la enferma, realizar la exodoncia de dicha pieza , y por supuesto su antagonista.
Remitimos a la paciente a un neurólogo quien modifica la posología de la medicación antidepresiva.
Luego de los últimos ajustes oclusales consistentes en el Desgaste de los Puntos Estabilizadores (preservando los Topes) y la Adición de las puntas de los cuatro caninos encargados de las disclusiones en Lateralidad,

FIGURA 87	FIGURA 88
FIGURA 89	FIGURA 90

de la observación de la falta de síntomas y signos temporo mandibulares, oclusales, musculares, de adaptación de los tejidos gingivales y de la sanidad pulpar de las piezas dentarias que sufrieron reiterados desgastes, procedemos a la construcción de las porcelanas definitivas de esta, su segunda Rehabilitación.
Pero previamente , en la boca del paciente desnudamos los sectores posteriores e instalamos nuestra primera Guía de Dimensión Vertical, tal como antes lo habíamos hecho en el articulador:

FIGURA 91	FIGURA 92

OBSERVANDO COMO LA BOCA SE ABRE

FIGURA 93

Procedemos a cambiar las Guías de Dimensión Vertical , por las realizadas con la Dimensión Vertical ajustada…y vemos como los anteriores contactan,

FIGURA 94	FIGURA 95
FIGURA 96

permitiendo que la musculatura entonces alcance su punto de relajación y descanso los que los distintos autores han denominado de diferente manera, pero que en definitiva podemos llamar: INOCLUSIÓN FISIOLÓGICA ESTÁTICA.

CONFECCIÓN E INSTALACIÓN DE LAS PORCELANAS
Luego de impresiones definitivas, logramos el montaje del superior mediante el uso de un arco facial estático convencional, pero no se hace necesario la relajación de la musculatura dado que permanece desde hace mucho tiempo ya , con una oclusión estable.
Por lo tanto reducimos los Registros Inter Maxilares a ceras bilaterales y una Guía de Cierre otorgada por la Guía Anterior en provisorios

FIGURA 97	FIGURA 98
FIGURA 99

Se bizcochan y se prueban en boca, las primeras doce piezas correspondientes a la Guía anterior

FIGURA 100

Se chequéan las Lateralidades y Propulsivas en boca, tal como se hizo en el articulador

FIGURA 101	FIGURA 102
FIGURA 103

Se glacéan y se acepta la estética

FIGURA 104	FIGURA 105			FIGURA 106

Se terminan los cuadrantes posteriores, se chequean nuevamente y se cementan con la técnica alternada.

FIGURA 107

Una vez cementado el caso se reitera la revisión de ambas lateralidades y propulsiva y en caso necesario se ajusta y pule con goma

FIGURA 109
Disclusión Canina DerechaFIGURA 110
Disclusión Canina IzquierdaFIGURA 111
Disclusión en PropulsivaFIGURA 112
Wilson – Alineación TridimensionalFIGURA 113
Wilson – Alineación Tridimensional

FIGURA 108 Oclusión en Relación Céntrica

Se realizaron controles mensuales, trimestrales, semestrales, con algunas sesiones de Ajuste Oclusal por Sustracción .

FIGURA 118FIGURA 119

FIGURA 114	FIGURA 115
FIGURA 116	FIGURA 117

CONCLUSIONES
A un año, la ausencia de síntomas musculares es absoluta.
La Eficacia Masticatoria obtenida mediante la reproducción de los Cuatro Niveles de la Oclusión ,con los conceptos de Oclusión Mutuamente Compartida (Alonso 1985), y con una elongación muscular fisiológica que permite la longitud adecuada para un Espacio Libre Interoclusal (E.L.I.) no invadido, nos permite obtener la carencia de síntomas.
Persisten la sensación de “diente seco” y el dolor protopático de la gíngiva inferior derecha.

BIBLIOGRAFÍA:
Neurofisiología de la Oclusión
Enrique Echeverri Guzman
Gisela Sencherman Kovalski
Ed. Monserrate

Procedimientos Clínicos y de Laboratorio de Oclusión Orgánica
erik martinez ross

Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral
Alonso –Albertini-Bechelli
Ed.Panamericana

Gnatología
Principios y Conceptos
José Dos Santos Jr
Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica

Manual Práctico de Oclusión Dentaria
Arturo e. Manss Fresse-Jorge L.Bioti Picand

Oclusión y Función
Peter A.Neff

Fundamentos Científicos y Aplicaciones Prácticas de la Oclusión
Charles Mc. Neil
Quintessence

Principios de Oclusión
Huffman-Regenous

Detección Precoz de los Desórdenes Temporomandibulares
Graciela Estrella Sosa
Amolca 2006

Atlas de Imágenes Sanas y Patológicas de la Articulación Temporomandibular
Learreta-Arellano- Yavich
Artes Médicas 2008

Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Una Guía Práctica para el Profesional
Annika Isberg
Artes Médicas 2006

PRIMERA PARTE

ESTUDIO DEL CASO:
Se presenta a la consulta una paciente , mujer de 53 años de edad, derivada por colega quien aporta un depurado estudio de la situación de la enferma.
La misma tiene toda su boca enfundada con lo que ella denomina: Porcelana sobre Circonio.
Su actitud es positiva y colaboradora, pero sus múltiples interrogantes nos llevan a consultar al colega derivante.
Analizados los elementos diagnósticos recibidos, dedicamos todo el tiempo necesario para estudiar lo ya estudiado por nuestro colega acerca del caso. Entre ellos destacamos:

A:Dolor preauricular bilateral, más acentuado en la zona derecha, asociado a cervicalgia.
B-Incomodidad masticatoria, asociado a dolor dento-gingival en la zona postero-inferior derecha durante la masticación unilateral derecha.
C-Sensación de boca seca asociado a aspereza en la zona vestibular de las coronas de porcelana inferiores. Además refiere que se le adhiere y mete comida entre los dientes, por lo que evita la masticación de cosas muy blandas. Dice que para evitar dichas sensaciones se coloca un protector termoplástico, tipo Essix, adaptado a los dientes inferiores.
D-Falta de una posición mandibular cómoda de descanso.

Antecedentes personales:

a- No alergias medicamentosas conocidas.
b- La paciente refiere toda la sintomatología desde que se inició tratamiento de rehabilitación bucal en marzo de 2008.
c- Está tomando medicación antidepresiva y ansiolítica desde antes de iniciar el tratamiento de rehabilitación protésico-dental a raíz de histerectomía realizada aproximadamente hace 10 años:

Antihistamínico: Zyrtec®.
Ansiolítico: Trankimazin® 1 mg.
Para hipotiroidismo: Eutirox®.
Para controlar la HTA: Cozaar®.
Antidepresivo: Deprax®.

d-La paciente refiere en que toda la sintomatología arriba descrita es debida a la existencia de unas coronas cerámicas deficientes en la arcada inferior debido a que las nota “secas “. Además, refiere que fue a un cirujano máxilofacial de su ciudad que le dijo que todos sus problemas eran consecuencia a los cambios oclusodentales, introducidos cuando le hicieron su rehabilitación buco-dental.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

- Mialgia local y presencia de puntos gatillo en la musculatura elevadora mandibular y posterior de cuello.
- Presencia de hábito parafuncional bruxista.
- ATMs dentro de la normalidad.
- Dinámica mandibular conservada.
- Presencia de prematuridades entre RC y MI de carácter leve.
- Hipersensibilidad dento-gingival generalizada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS:
- Periapical 47

REF. 1

- Ortopantomografía (01-10-2008): Dentro de la normalidad.

REF. 2

RMN de ATMs (17-09-2008): Dentro de la normalidad.

REF. 3A

REF. 3B

REF. 3C

REF. 3D

REF. 3E

REF. 3F

Pruebas de alergia – Dental Allergy Screening (19-09-2008): Negativas.

COMENZAMOS EL ESTUDIO DEL CASO SEGÚN NUESTROS PRINCIPIOS

Estudio Clínico Pre Operatorio
Basados en la salud temporo mandibular acreditada por los estudios de mi colega, y verificada mediante palpación intra y extra auricular y auscultación, y no observando ningún signo ni síntoma que denote un posible disfunción articular, pasamos a una observación clínica de su estado muscular y bucal.
Explorada su musculatura elevadora, depresora y propulsiva, notamos leve hipertrofia de la cincha pterigomaseterina, con algún “punto gatillo” en la inserción inferior del masetero derecho.
Asimismo a pesar de la dificultad de la palpación de los Pterigoideos Externos, observamos dolor a la digito presión en ambos surcos hamulares con boca semi abierta.
El resto de la musculatura elevadora tanto como la depresora, no presentan síntomas miálgicos ni miosíticos.
Sin embargo, las fibras superiores del trapecio, como la inserción mastoidea del esternocleidomastoideo del lado derecho, si ofrecen; además de cierto grado de contractura, una respuesta miálgica.
Sus mucosas carecen de cualquier patología notable. Periodontalmente no presenta bolsas patológicas. Dentalmente, exploramos todos los BORDES CAVO SUPERFICIALES DE SUS RESTAURACIONES PERIFÉRICAS TOTALES.
Realizamos tests de vitalidad pulpar, y observamos falta total de respuesta.
Suponemos cierto grado de atrofia pulpar, ya que la necrosis se hubiera manifestado con consecuencias periapicales.(Situación que corroboraremos durante el retoque en los tallados , algunos de los cuales fueron logrados sin anestesia).
El estudio clínico/ radiográfico/fotográfico nos muestra un buen ajuste periférico de todas las Restauraciones Periféricas Totales y una estética aceptable con cierto esfuerzo de parte del Técnico Dental.
Sin embargo observamos una carencia total de anatomía oclusal y sin ningún criterio de los llamados Cuatro Niveles de la Oclusión, elementos que conllevan a la falta de EFICACIA MASTICATORIA, y por lo tanto a un mayor esfuerzo muscular estomatognático, sin mencionar los esfuerzos que implican a otros niveles del sistema digestivo, por falta de eficacia en la molienda de los alimentos en la primera fase de dicho proceso.

FIGURA 1	FIGURA 2
FIGURA 3	FIGURA 4
FIGURA 5

Se imponen entonces a mi juicio tres tipos de estudio, que sumados a los del compañero derivante, y a la clínica presente aclaren un poco el panorama de este caso:
A-ESTUDIO ESTÁTICO Y CINEMÁTICO DE LA OCLUSIÓN PRESENTE. (Establecida por las coronas de toda su boca: MODELOS COLOR VERDE)
B- ESTUDIO ESTÁTICO DE LOS MODELOS PREVIOS A LA 1ª REHABILITACIÓN APORTADOS POR LA ENFERMA: (La situación oclusal que la enferma tenía antes de que la tocara un dentista (MODELOS COLOR BLANCO)
C-ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE UNOS Y OTROS MODELOS

ESTUDIO ESTÁTICO Y CINEMÁTICO DE LA OCLUSIÓN PRESENTE: Modelos Color Verde
Se realiza un montaje en articulador semi ajustable, mediante la técnica de arco facial convencional para el maxilar superior, y mediante relajación con Laminillas de Long para el inferior. No satisfechos de la certeza del primer montaje, construimos en el un Jig de Lucia que dejamos toda una noche en boca para remontar el inferior al día siguiente a primera hora.

FIGURA 6	Laminillas de Long
Jig de Lucia	FIGURA 9
FIGURA 10	FIGURA 11

ESTUDIO ESTÁTICO DE LOS MODELOS PREVIOS A LA PRIMERA REHABILITACIÓN APORTADOS POR LA ENFERMA:Modelos Color Blanco

FIGURA 12	FIGURA 13
FIGURA 14	FIGURA 15

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE UNOS Y OTROS MODELOS:

FIGURA 16

FIGURA 17

FIGURA 18

FIGURA 19

FIGURA 20

FIGURA 21

Las medias tomadas mediante un calibre milimetrado, deben ser consideradas como aproximadas, ya que se trata de establecer la altura coronaria previa, y la altura coronaria post operatoria, lo que significa una gran dificultad en observar los bordes cavo superficiales de las preparaciones periféricas totales que presenta el enfermo en los modelos de yeso.

CONCLUSIONES

Diferencias entre ambos modelos:
A nivel de segundos molares= 4 mm +
A nivel de primeros molares= 3,50 mm +
A nivel de incisivo central=5,50 mm +

Luego de observar detenidamente el aumento de altura entre los primeros y los segundos modelos, observamos un detalle que de haberlo visto en primer término, nos habría facilitado enormemente el diagnóstico :
Antes de la 1ª intervención, los segundos molares superior e inferior derechos tocaban.

FIGURA 22	FIGURA 23

Sospechamos entonces la presencia de un aumento en la dimensión vertical
que conlleva al estímulo de los husos neuromusculares por estiramiento, lo
que no permite el estado de reposo muscular necesario a los músculos de la masticación.

Sabemos por fisiología , que cuando un estímulo eléctrico es aplicado a un músculo acortado en su longitud es decir, con sus sarcómeros contraídos, la capacidad de contracción ante el estímulo se encuentra disminuida en un 60%.

DIBUJO II

Por el contrario , si el músculo es elongado en su longitud, es decir con sus sarcómeros estirados, la tensión de contracción es enorme.

ENSAYOS DE TRATAMIENTO EN EL ARTICULADOR
Retiramos entonces nuestros sectores posteriores del modelo de Kénnedy

FIGURA 24	FIGURA 25

y comenzamos a reducir la dimensión vertical en el sector anterior.

FIGURA 26	FIGURA 27
Reducción Paulatina

cada vez más… hasta lograr reducir 4 mm en los anteriores

FIGURA 29	FIGURA 30
Reducción Alcanzada

logrado lo cual….

FIGURA 32

nos permitirá comenzar a reducir la altura de los posteriores hasta alcanzar el contacto anterior.

FIGURA 33	FIGURA 34

…y posterior

FIGURA 35	FIGURA 36

Con contacto de los últimos molares antagonistas derechos

FIGURA 37	FIGURA 38

y así obtener…la DV aproximada que el paciente tenía antes de que lo intervinieran (siempre hablando de “aproximaciones”…ya que la DV., así como la OH…cuando se pierden ..nunca se recuperan)

FIGURA 39	Antes de 1ª Intervención
Después de 1ª Intervención

Sabemos entonces que en el articulador, la DV obtenida es por lo menos similar a la original del paciente y , en estas condiciones se tallan periféricamente las piezas dentarias en los modelos, pero en menor medida de lo que luego tallaremos en boca ( para tener un espacio interior de las futuras provisorias, y lograr un rebasado adecuado) y se comienza a costruir la G.A. en cera, utilizando la universal Ley de las Proporciones.

FIGURA 42	FIGURA 43
FIGURA 44

Para luego terminar el encerado con los mismos principios que utilizamos en la G.A.

FIGURA 45	FIGURA 46

teniendo siempre en cuenta la proporcionalidad en base a cuidadosas mediciones de los parámetros anatómicos.

Ley de las Proporciones	Ley de las Proporciones

Obtenido el diagnóstico presuntivo de aumento de la DV, intentamos resolver el caso mediante la derivación a un médico especialista en medicina del dolor y neuralterapia.
Luego de varias sesiones, y no obteniendo resultados positivos, decidimos levantar la R.O. preexistente.
Construimos a partir del encerado nuestro primer juego de provisionales.

FIGURA 49	FIGURA 50