Oclusion.es

Ratificación del Protocolo en Rehabilitación Bucal a pesar de las incidencias propias de cada caso clínico. A propósito de un caso.

Mientras dichos movimientos ortopédicos se producen (período que supondrá otros seis meses), estudiamos los actos quirúrgicos a realizar en los cuatro implantes que pondremos.

De acuerdo al estudio Desatascan realizado observamos tres situaciones diferentes:

1º-El Primer Molar Inferior Izquierdo, lo instalamos mediante Cirugía Minimamente Invasiva , con la aplicación de una Férula Quirúrgica Obtenida de los datos del scanner tratados con un programa de CMI (Cirugía Minimamente Invasiva), previa prueba en un modelo estereolitográfico, ya que la altura ósea era apenas de 9 mm.
Se utilizarán dos Implantes roscados de 8 mm de longitud por 3,8 mm de ancho.

Dentalscan

Tridimencionalización mediante implatemetric y ensayo de colocación de implantes

Tridimencionalización mediante implatemetric y ensayo de colocación de implantes

Modelo estereolitrográfico

Balcón lingual acentuado

Férula quirúrjica

Perforación de prueba en mod. esteorlit.

Control de emergencia en la provisoria

2º- El Primer Molar Superior Derecho, se implantará mediante una ligera Elevación Atraumática (Trans alveolar) de Seno una vez logrado el espacio mesio distal necesario.
Verificamos también el escaso ancho crestal, lo que nos obliga a utilizar dilatadores roscados y un osteótomo para elevar inicialmente la membrana de Schneider.
Cubrimos con membrana reabsorvible.

Elevación de membrana mediante periostótomo

Elevación de membrana mediante periostótomo

ROG

3º- El Incisivo Central Superior Derecho ausente, cuenta con un sustrato óseo prácticamente inexistente. El espesor de la tabla era de menos de 2 mm.

Los caminos posibles a seguir para contar con una Rehabilitación de piezas independientes son dos:
A-Injerto Óseo en Bloque.
B-Dilatación Crestal mediante Dilatadores Roscados previa Corticotomía Vertical.

Optamos por esta segunda opción por ser menos cruenta y no necesitar de una zona dadora. Técnica esta que pondremos en práctica en dos etapas diferidas:

1º-Incisión horizontal palatinizada, incisiones peri rodetes gingivales e incisiones de descarga.

Dilatación que comenzamos con dos incisiones de descarga sobre la cortical vestibular realizadas con disco.

y el comienzo de la dilatación propiamente dicha mediante una hoja de bisturí,

para luego seguir con un periostótomo .

Recién después de alcanzada una cierta separación de la cortical vestibular de la palatina, empezamos con los dilatadores roscados.

En este punto podríamos haber utilizado sin riesgos un Implante de 3,8 mm de diámetro, pero a fin de mejorar la estética del pilar emergente decidimos rellenar con material osteoconductor y osteoinductor (BiOss) y cubrir mediante membrana reabsorvible ( Bio Guide).
Esperamos seis meses antes de implantar.

2º-Implantación seis meses después.

Mientras se van cumpliendo los tiempos antes mencionados, y comprobamos reiteradamente la funcionalidad de la oclusión con los provisorios, tomamos impresiones definitivas y construimos primero el maxilar inferior, para definir en primer término la porción inferior de la Guía Anterior., y a nivel posterior Curvas y Microplanos.

Para luego realizar los cuadrantes premolar- molar del superior:

Wilson

La espera de la regeneración ósea y sus tiempos pertinentes, más la espera de los tiempos de la implantación, nos obligaron a modificar las etapas del protocolo D.AT.O de manera de mantener la –D- mediante el sector superior de la GA. en provisorios, mientras fuimos resolviendo en forma definitiva los demás sectores.

Ya pasados los meses necesarios para recrear un hueso adecuado en el área del Incisivo Superior Derecho, procedemos a resolver la implantación de dicha zona, observando que todo el esfuerzo dedicado al mismo había sido inútil, ya que la formación de hueso se produjo minimamente.
No obstante pudimos implantar satisfactoriamente mediante un implante de 4.2 mm. de ancho y 14 mm. de largo, con una nueva R.O.G.

Cuatro meses después tomamos impresiones del sector Antero Superior de la Guía Anterior, incluyendo el arrastre de un transfer .
El implante se encontraba perfectamente según comprobaciones radiográficas y clínicas al sondeo.
Se construye inmediatamente un abuttment ceramizado para conformar la encía, y se prueban los núcleos de cerámica.

Seguimos modelando la encía con un nuevo juego de provisorios.

Y se construye entonces el sector superior de la Guía Anterior.

Se efectúa un control radiográfico a los 6 meses.

Se ha intentado mostrar en esta Rehabilitación, que a pesar de las distintas circunstancias de cada paciente, siempre debemos tener en cuenta la necesidad de ejercer la DESOCLUSIÓN del caso como prioridad número uno, para luego perseguir la ALINEACIÓN TRIDIMENSIONAL de las arcadas y obtener así una OCLUSIÓN equilibrada.

D.AT.O. ES EL PROTOCOLO QUE DEBEMOS SEGUIR EN TODA REHABILITACIÓN.

BIBLIOGRAFÍA

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4)Muhleman,H. Y Savdir,S”Toothmovility its causes and significance” Journal of Periodontology,36:153,marzo,abril,1965.

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The Anterior Teeth.Journal of Gnatology 1983; 1:1

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17-Vartan Veshnilian
Oclusion y Rehabilitación. Montevideo. Ind. Graf. Papelera 1.974

18-Alvarez Cantoni H.
Preparaciones racionales en prótesis parcial fija.
Ed.Acheace.

AUTOR:
Carlos A. Acuña Priano

Ratificación del Protocolo en Rehabilitación Bucal a pesar de las incidencias propias de cada caso clínico. A propósito de un caso.

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN BOCA

Comenzamos a retirar los viejos puentes y a resolver las patologías subyacentes, ya sean desadaptaciones de las antiguas coronas (mediante provisionales réplicas del encerado de estudio), eliminación de caries (mediante empastes o tallados para onlays o coronas), patologías pulpares (mediante endodoncias), patologías peri dentarias (mediante terapia periodontal básica, gingivectomías, etc)

Vamos cubriendo las zonas tratadas mediante fundas provisionales rápidas, por cuadrante, obtenidas de estampados del encerado de estudio, las que también usaremos para Férula Radiológica para realizar un Dentascan, perforando en donde faltan piezas y rellenando las perforaciones con un material radio opaco.

Una vez desnudada toda la boca, por el mismo procedimiento realizamos un nuevo conjunto de provisorios donde ajustamos la oclusión someramente, asegurándonos fundamentalmente la coincidencia entre R.C. y M.I, o sea : O.R.C. (Oclusión en Relación Céntrica), y las Disclusiones Caninas, como así también una estética coherente.
En lo posible, intentamos tallar supra gingivalmente, al mismo tiempo que realizamos la terapia periodontal básica mediante raspaje y curetaje.

Ahora es el momento de llevar a cabo estudios complementarios como por ejemplo un Dentascan ya que aún , las piezas dentarias endodonciadas no han sido aún reforzadas mediante sus respectivos Pernos Colados de Oro, pues la presencia de metales en el
Scanner produce un efecto llamado “artefacto” que desdibuja las regiones adyacentes y no permite un diagnóstico correcto.

Obsérvese la estrechez de la cresta

Realizados entonces todos los refuerzos a Perno Colado en todas las endodoncias, y verificados los tallados definitivos según los conceptos de Preparaciones Racionales (REF 1)
(estando sujetos a cualquier corrección futura, ya que a pesar de re-endodonciar y re- preparar nuevos pernos, algunos nos hemos visto obligados a conservarlos)

procedemos a tomar una nueva Relación en Oclusión Céntrica , considerando que la situación (seis meses después ) es estable, y lo hacemos desnudando los cuadrantes posteriores dejando en boca la Guía Anterior que hasta entonces funcionó con perfección y tomando un registro intermaxilar con ceras sin memoria elástica y dejando que la Guía Anterior colocada, funcione tal como lo harían las Laminillas de Long.

Llevamos a cabo un nuevo montaje en articulador semi ajustable para realizar un nuevo encerado con ceras Presentation 4D Light Cured Aesthetic Wax, para provisionales de máxima precisión.

Alineación tridimensional en la cera

Alineación tridimensional en la cera

Disclusión izq. en la cera

Disclusión der. en la cera

Wilson en prov. en articulador

Disclusión izq. provisorios en articulador

Disclusión der. provisorios en articulador

Tenemos ya la boca completamente saneada y con un tercer juego de provisionales que nos aseguran después de 9 meses, la estabilidad mandibular adecuada en una Oclusión en Relación Céntrica (O.R.C.) correcta.
Debemos ahora afrontar la parte quirúrgica implantaria para la cual debemos crear espacio ortopédicamente entre el segundo premolar superior derecho y aprovechamos también a vestibulizar el primero y segundo molar superior izquierdo, ya que debido al escaso Over Jet molar existente la paciente se mordía el carrillo, para lo cual quitamos de los provisorios el primer molar superior derecho y creamos espacio interproximal entre el segundo y tercero para permitir la distalación.

Curva de Wilson en prov. en boca

Curva de Wilson en prov. en boca

Disclusión drecha en boca

Disclusión inicial izq. en boca

REFERENCIAS:

1: FUNDAMENTOS , TÉCNICAS Y CLÍNICA EN REHABILITACIÓN BUCAL
HECTOR ALVAREZ CANTONI.
ED. HACHECE. BS. AS. ARGENTINA

AUTOR:
Carlos A. Acuña Priano

Colaboración:
Pedro Colomina Mestre. Técnico Dental

CASO PRESENTADO EN LAS SESIONES CLÍNICAS DEL ILTRE. COLEGIO DE DENTISTAS DE MÁLAGA.

Ratificación del Protocolo en Rehabilitación Bucal a pesar de las incidencias propias de cada caso clínico. A propósito de un caso.

RESUMEN

Mostración del Protocolo en R. O. y su desarrollo clínico.
Presentación del caso y medios clínicos, radiográficos y de laboratorio necesarios para la realización de un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento en Rehabilitación Oral de alta complejidad.

DESARROLLO

Quienes realizamos Rehabilitación Bucal Integral desde muchos años atrás, siempre hemos buscado un protocolo coherente que nos permitiera ordenar el pensamiento cuando nos encontramos con aquellos caóticos casos donde marearse en la resolución es fácil y frecuente.
Hasta la aparición en prensa del Protocolo D.AT.O, recibido a través del libro: Oclusión y Diagnostico en Rehabilitación Oral del Profesor Aníbal Alonso en colaboración con A. Bechelli y J. Albertini, solo aquellos que habíamos participado de sus enseñanzas en directo, ya sea por formar parte docente de su cátedra o bien por la asistencia a sus numerosos cursos, contábamos con un baluarte a seguir en cuestiones protocolarias rehabilitadoras.
Desde la aparición de dicho libro, algunos seguidores del pensamiento rehabilitador que invoco, cuentan con un valioso elemento que les allana el camino.En junio del año 2003, en una publicación de Gaceta Dental, propuse una forma más explícita de llegar a dicho protocolo del Dr. Alonso mediante la exposición de los pasos a seguir teniendo como derrotero final el término: D.AT.O (Desoclusión-Alineación Tridimensional-Oclusión).
A pesar de considerar dicho protocolo como una auténtica “Biblia” para la obtención de resultados como mínimo correctos en Rehablitación Bucal, es frecuente que se presenten casos en la clínica diaria que aparentemente nos aparten del mismo.
Por eso publíco este artículo, que va dirigido a aquellos profesionales familiarizados con el protocolo en cuestión y que seguramente como yo; se han visto necesitados de variar algunos pasos que inteligentemente dirigidos conducen al mismo fin.

PROTOCOLO DE ALONSO
D (Desoclusión) – AT (Alineación Tridimensional) – O (Oclusión)

Sintéticamente consiste en otorgar al Sistema en primer término: Desoclusión en Lateralidades y Propulsiva de los sectores posteriores, mediante la construcción de la Guía Anterior tanto en los Provisorios como en los Definitivos, basados en el Encerado de Diagnóstico.
Seguidamente y a partir de dicha Guía, obtener la Alineación Tridimensional adecuada constitutiva de la Espiral Dinámica.
Logrados estos elementos la Oclusión será la mejor lograble, ya que hemos alcanzado la Desoclusión adecuada.

PROTOCOLO PRÁCTICO (BASADO EN D.A.T.O.)

Diagnóstico: clínico, radiográfico (donde no es necesario extenderse) y de laboratorio, donde mediante un encerado diagnóstico y otro de trabajo, conoceremos la fiel réplica de la boca del paciente antes de destruirse y los medios para reconstruirla basados en los procedimientos que podemos realizar en la cera.

• Encerado Diagnóstico: no D.AT.O
• Encerado Terapéutico o de Trabajo: D.AT.O
• Construcción de Provisorios: D.AT.O

Infraestructura: tratamiento de los tejidos enfermos, de anatomía subyacente y reemplazo de raíces perdidas mediante Operatoria Dental, Endodoncia, Ortoncia, Periodoncia, Implantología, etc.
Montaje de la infraestructura: arco facial / articulador.
Instalación de nuevos provisionales (D.AT.O): En base al encerado y tratamiento de la guía anterior, tratamiento de las tablas premolar- molar y tratamiento gingival concomintante. Espera prudencial en provisionales.
Montaje de la infraestructura: arco facial / articulador para construir la Supraestructura.
Supraestructura (D.AT.O.): Tratamiento de la Guía Anterior, Tratamiento de las Tablas Premolar Molar.
Montaje de la supraestructura: arco facial / articulador (remonta).
Ajuste final de la oclusión (D.AT.O.)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta la paciente derivada por un compañero a fin de consultar acerca de un primer molar superior izquierdo, a quien el Periodoncista aconsejaba realizar una radectomía debido a la pérdida ósea distal que dicha raíz presentaba.
Observada la pieza clínica y radiograficamente, podemos ver una corona excesivamente sobredimensionada sobre un molar deficientemente endodonciado, que no solo muestra la pérdida ósea distal de la raíz en cuestión, sino también y producto de la mala endodoncia, un granuloma en la raíz mesial y en la furca.

Reabsorción Ósea Raíz Distal y en Furca/Endodoncia Defectuosa/Granuloma Raíz Mesial

Evidente Sobre Dimensionamiento Coronario

Dicha observación hace que decidamos tomar una actitud más conservadora, explicando al enfermo las razónes etiológicas de la pérdida ósea, y aconsejando quitar dicha funda para colocar una provisional morfológicamente correcta, y simultáneamente re-endodonciar y realizar la terapia básica periodontal.
Aconsejamos a la paciente realizar un estudio de toda la boca, ya que el molar en cuestión constituía apenas una muestra más de una odontología parcial, iatrogénica, y mal llevada, durante muchos años.
Realizamos fotografías de toda la boca y la correspondiente ortopantomografía apoyada por imágenes de laser visiografía seriada, estudio inicial mínimo necesario para diagnosticar el funcionamiento del SEG.

Visión Global del Caso

Endodoncias Defectuosas

Endodoncias Defectuosas/ Mala Orientación de Perno Muñón

Endodoncia Defectuosa

Reabsorción Ósea Raíz Distal y en Furca/Endodoncia Defectuosa/Granuloma Raíz Mesial

Amalgamas Desbordantes/Reabsorción Ósea Horizontal en 6-5 y Vertical en 6-7

Pérdida de un 33% de Inserción

Endodoncias Defectuosas/Carencia de Refuerzos Intradentarios/Coronas Sobre Dimensionadas/Reabsorción Ósea

Se observa a la inspección clínica y radiográfica, varios puentes fijos filtrados, como así también amalgamas de plata recidivadas.
Presenta una lengua saburral libre de patologías como así también el resto de los tejidos blandos (labios-carrillos-itsmo de las fauces, amígdalas, etc.).
Los tejidos paradenciales muestran una recesión múltiple en todos los cuadrantes, estando tratada por el Periodoncista mediante raspajes y curetajes.
A la palpación de las ATM se observan clickings de ambos lados y la apertura se produce mediante un desvío considerable a la izquierda, lo que determina una posible falta de sincronización entre el Pterigoideo derecho y el izquierdo.
Hay ausencia de dolor a la palpación.
Se aconseja estudio oclusal mediante montaje en articulador semi ajustable.

Coronas Filtradas

Obturaciones Recidivadas

Carencia de Anatomía Coronaria

Nueva Carie

Corrosión de Amalgamas

Canino que no cumple su Función Desoclusiva

Incisivo que no cumple su Función Desoclusiva

Inversión de la Curva de Wilson.(2º Elemento a nuestro alcance para obtener Desoclusión

Altura Gingival Anti estética

Coronas Filtradas

Coronas Filtradas

Se procede entonces luego de realizar los correspondientes modelos de yeso mediante impresiones precisas de alginato con cubetas Rim Lock, a tomar un registro cráneo maxilar mediante un arco facial estático (Artex) que nos permita montar el modelo superior respecto del Plano de Frankfurt con el punto Gnation de referencia.

Punto Prematuro de Contacto.(2º Molar Sup. Der.)

Idem Antagonista

Registro de Arco Facial ( Para el Montaje del Modelo Sup.)

Luego, haciendo uso de las Laminillas de Long , (buscar referencias en el libro del Dr. Alonso o bien en múltiples publicaciones personales en Gaceta Dental o Maxillaris, como así también en mi propia web: en los artículos : RELACIÓN CÉNTRICA o AJUSTE OCLUSAL, BASES FILOSÓFICAS DE UNA OCLUSIÓN ORGÁNICA), (www.dracuna.com o www.oclusión.es,) .

Procedemos a obtener el Registro Inter Maxilar de OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA, mediante el cual, montamos el modelo inferior respecto del superior.

Registro de Laminillas de Long. (Para el Montaje del Modelo Inf. en O.R.C.)

Montamos así, en un Artex totalmente ajustable, pués no contábamos en ese momento con ningún semiajustable disponible,(ya que estaban todos ocupados), ajustando el Ángulo de Bennet y la Inclinación de la Trayectoria Condílea en gradaciones personalizadas mediante registros de Propulsión y Lateralidades).
(Aclaración: estamos usando un articulador totalmente ajustable, como si fuera un semi ajustable).

Montaje

Procedemos entonces al estudio de los modelos.
En ellos podemos observar múltiples detalles que son difíciles de ver en boca. Podemos ver biotipos, alineación tridimensional, pérdidas de sustancias, etc. Pero sobre todo en los modelos ya montados en ORC (Oclusión en Relación Céntrica), podremos observar las Discrepancias de oclusión entre lo que habitualmente hace el paciente con su mordida y la situación posicional de su ATM, que puede o no coincidir con lo fisiológico y estructural.
En este caso observamos que estando su ATM en Relación Céntrica, al cerrar la boca, solo un punto contacta del lado derecho del enfermo Punto Prematuro de Contacto), lo que hace imposible que con ese único punto desarrolle su función masticatoria y se vea obligado a mover su mandíbula hacia una posición de conveniencia, donde sean muchos más los puntos contactantes que mejoren el desgarro y aplastamiento de los alimentos.

Oclusión en Relación Céntrica

Oclusión en Relación Céntrica

Oclusión Habitual

Punto Prematuro

En O.R.C. el Canino no funciona

Disclusión Correcta Canino/Premolar

DIAGNÓSTICO GENERAL

Disfunción oral generalizada, provocada por alteraciones en la Oclusión, en la Operatoria Dental, en la Endodoncia, en la Periodoncia y en la Prótesis realizada en esta boca a través de los años. Filtración generalizada de fundas.

DIAGNÓSTICO PROTÉTICO OCLUSAL

Carencia de guía canina. Carencia de alineación tridimensional en guía anterior. Carencia de curva de Wilson.

TRATAMIENTO SUGERIDO

1-Encerado Progresivo de Diagnóstico y Trabajo de Peter K. Thomas.
2-Construcción de conjunto Provisional completo.
3-Remoción completa de Puentes y Amalgamas carentes de funcionalismo.
4-Instalación de Provisionales con los reemplazos Implantarios necesarios.
5-Verificación Oclusal.
6-Endodoncias y Pernos Colados en las piezas que séa necesario.
7-Tratamiento Periodontal necesario.
8-Verificación de la cesación de signos y síntomas.
9-Instalación de Fundas Definitivas.
10-Controles Periódicos.

• Confección de la Guía Anterior: DESOCLUSIÓN
• Instalación de los Pitombos: Alineación Tridim.
• Instalación de los perímetros oclusales (Boca de Pez)
• Instalación de las Crestas Triangulares Internas: OCLUSIÓN
• Instalación de los Puntos Interoclusales de Contacto

HEMOS OBTENIDO: D.AT.O

Carencia de Alineación Tridimensional

Alineación Tridimensional por Desgaste

Espacio Obtenido

Espacio Obtenido

Logro de la Alineación Tridimensional en el Encerado de la Guía Anterior

Logro de la Alineación Tridimensional en el Encerado de la Guía Anterior

Logro de la Alineación Tridimensional en el Encerado de la Guía Anterior

Logro de la Alineación Tridimensional en el Encerado de la Guía Anterior

Preparación de Mesetas

Wilson en las Mesetas

Pitombos en Disclusión Inicial

Pitombos en Disclusión Final

Idem del Lado Izquierdo

Idem del Lado Izquierdo

Alineación Tridimensional Sup.

Alineación Tridimensional Inf.

Fish Mouth (Boca de Pez)

Fish Mouth (Boca de Pez)

Disclusión Der.

Disclusión Izq.

Fish Mouth concluído

Fish Mouth concluído

Triangulares Internas Sup.

Triangulares Internas Inf.

Observar la Curva de Wilson

Detalle Encerado Terminado

Hasta aquí, hemos solo observado los elementos de diagnóstico clínicos, radiológicos y de laboratorio, como para comenzar a trabajar.
En las próximas entregas, podremos desarrollar todas las incidencias clínicas, quirúrgicas y protéticas.

AUTOR:
Carlos A. Acuña Priano

Colaboración:
Pedro Colomina Mestre. Técnico Dental

CASO PRESENTADO EN LAS SESIONES CLÍNICAS DEL ILTRE. COLEGIO DE DENTISTAS DE MÁLAGA.