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| Las facetas parafuncionales. Su implicancia diagnostica como elementos de alto potencial patologico.Este artículo pertenece a la categoría: Casos Clínicos Dr. Carlos Acuña Priano INTRODUCCION La rehabilitación oral como especialidad multidisciplinaria, obliga al profesional a pensar en términos complejos, donde la observación de todos y cada uno de los elementos constituyentes del sistema Estomatognático se hace imprescindible para el arribo a un diagnóstico de certeza. Sabido es que el esmalte dentario se desgasta con el correr de los años. Sin embargo, es importante determinar como se produce dicho desgaste y si éste responde a una cuestión de carácter fisiológico o se trata de una manifestación patológica. Adaptativas Tienen paca velocidad de desgaste. Su localización es exclusivamente de esmalte. No hay deformación oclusal y se producen cuando el sistema neuromuscular es aún inmaduro. Madurativas En la oclusión adulta los contactos interoclusales son puntiformes, ya que contactan convexidades contra convexidades. Parafuncionales Son las únicas que podemos considerar patológicas. Su velocidad de desgaste es mucho mayor y se localizan en dentina, pudiendo o no ser sintomáticas. En los anteriores el desgaste puede ser plano y parejo, lo que significa que el paciente bruxa en sentido anteroposterior. Si por el contrario, el desgaste es curvo, el bruxismo es de carácter latero-lateral. En los posteriores podemos observar en casos avanzados que las cúspides estampadoras presentan una facetamiento mayor que las cúspides de corte, ya que en las lateralidades aquéllos que rozan el doble de veces que éstas últimas, dando lugar al llamado desgaste “en olla” e invirtiendo la curva de Wilson. MATERIAL Y MÉTODOS En el desarrollo de este trabajo se utilizaron onlays de oro (Ventura 120). CASO CLÍNICO El paciente se presenta a la consulta derivado y con severas mialgias difusas y referidas fundamentalmente a la cara, región posterior del cuello y ocasionalmente en la región occipital y temporal. Mujer 55 años, prácticamente sin historia odontológica anterior, ya que dice tener una dentadura excelente y que sólo visita a su dentista con relativa periodicidad para limpiezas, ya que caries cree no tener. Se evidencian signos depresivos cuando manifiesta que no sabe como dar solución a su problema. El examen periodontal denota bolsas poco profundas salvo en el incisivo superior lateral izquierdo, que también ofrece una moderada movilidad y ligeramente vestibulizado. El examen de la ATM determina la presencia de ruidos articulares en apertura y cierre y dolor a la palpación. Durante este examen manifiesta haber tenido dificultades para la apertura en reiteradas ocasiones. Fig 1/2 Se toman modelos de estudio y se duplican. Antes de proceder a su correspondiente montaje en un articulador semiajustable, se observan individualmente cada uno de3 ellos haciéndose ya objetiva la presencia de facetas de desgaste que, sin duda, tienen un origen y que nos darán la clave de nuestro diagnóstico (Fig. 3). Montados ya los modelos en oclusión en relación céntrica, mediante el que considero el más fisiológico medio de obtención de la misma: las laminillas de Long, preconizado por el Dr. W.H. McHorris (*), y que nos permite romper con los engramas o patrones de memoria muscular que trae el paciente y que en muchos casos, como éste, llevan a la mandíbula fuera de su posición esqueletal fisiológica, y que la obliga a trabajar en medio de contracturas musculares fundamentalmente del pterigoideo Externo. Cabe en este punto recalcar que es la ORC la única posición diagnóstica posible, la que, además de permitirnos obtener el eje de bisagra Terminal, es la única posición repetible. Al mirar los modelos montados según estos conceptos, podemos ver un punto prematuro de contacto (contacto único) (Fig. 4) Llevamos entonces la rama inferior de nuestro articulador hacia la posición a que dicho punto la guía, alcanzando la oclusión habitual (OH) en la que el paciente desarrolla su masticación. Podemos ver entonces la migración que dicho maxilar realiza hacia delante y a la izquierda, produciéndose una discrepancia horizontal. Dicha discrepancia obliga a la permanente contractura del pterigoideo externo del lado opuesto y el consecuente encadenamiento de pequeñas contracturas entre los músculos protagonistas, antagonistas y agonistas que rigen el movimiento. Procedemos a realizar el ajuste oclusal en el articulador mediante sustracción y adición, anotando prolijamente la secuencia del mismo, obteniendo así un único arco de cierre: ARCO DE CIERRE TERMINAL DE BISAGRA; y logrando mediante composites en las desgastadas puntas caninas, una disclusión canina (oclusión mutuamente protegida). Transferimos nuestro primer desgaste a la boca e instalamos la placa. Una semana después de uso nocturno pedimos al paciente que regrese, permaneciendo la placa en posición desde unas horas antes de la consulta, y observamos la enorme destalación que experimenta la mandíbula. Hacemos entonces un nuevo ajuste de la oclusión en boca. Adicionamos más composite a los caninos, tal como antes lo habíamos hecho con cera en el articulador. En este punto del proceso, vinculando ya la sintomatología con la discrepancia, evaluamos si la estabilidad oclusal será permanente o no. Al observar que los contactos son de superficie contra superficie, donde las fuerzas de deslizamiento se transforman en fuerzas de rozamiento (factor de alto potencial patológico) decidimos reestructurar la morfología oclusal para finalmente obtener los cuatro pilares fundamentales de la oclusión orgánica: AXIALIDAD, ESTABILIDAD, NO INTERFERENCIA, Y ALINEACIÓN TRIDIMENSIONAL. Considerando la edad de la paciente, sus escasas exigencias estéticas y el valor otorgado por la misma a la recuperación ad integrum de sus funciones, optamos por el oro como material óptimo de elección. Procedemos entonces a realizar sobre nuevos modelos de trabajo, con guía anterior ya modificada, un encerado de las tablas oclusales premolar-molar mediante el método de encerado progresivo de Meter K. Thomas. Obtenemos réplicas en yeso de este encerado y lo estampamos obteniendo así una matriz que reproduce las caras oclusales previamente diseñadas, este estampado luego nos servirá para obtener un juego de provisionales de metacrilato, según nuestra primera concepción de la morfología oclusal necesaria para obtener Estabilidad y Alineación Tridimensional, ya que los otros dos pilares fueron obtenidos: Axialidad al obtener un único arco de cierre, y No Interferencia con la modificación de la guía anterior. (Fig. 5/6). Construimos los provisionales a partir del estampado, lubricando previamente los muñones con una crema de corticoides para contrarrestar los efectos inflamatorios del metacrilato, y los cementamos con un producto a base de hidróxido de calcio, previa comprobación en el articulador de que se cumplen con los mismos todos los conceptos proyectados. En las siguientes dos semanas , durante las cuales la paciente sigue durmiendo con la placa de relajación colocada, seguimos ajustando la oclusión observando que la mandíbula prosigue aún más su distalación. Esperamos el período de tiempo necesario para que se estabilice una posición, la que consideramos la ORC mas adecuada y entonces procedemos a determinar el eje de bisagra Terminal ya con mucha más precisión por medio del localizador de eje de bisagra de Almore. Montamos entonces los modelos de trabajo; realizamos un nuevo encerado progresivo y colamos. (FIG. 7/8) Buscamos en el encerado, como lo hicimos ya con el encerado provisional, los puntos de contacto interoclusales: Sttoper y Equalitzer, como así también los puntos A, B y C, que nos otorgarán la estabilidad adecuada y comprobamos su presencia en los colados. Volvemos a instalar y comprobamos las correspondientes disclusiones y la presencia de un único arco de cierre, datos con los cuales hemos logrado eliminar la discrepancia que originó la sintomatología. Por fin bruñimos los bordes cavo superficiales de las restauraciones y cementamos alternadamente para permitir la mejor eliminación de los restos de cemento. Realizamos los primeros controles a la semana, al mes ly a los seis meses. Los síntomas no han vuelto a presentarse y la salud individual de cada pieza dentaria implicada es completamente normal. DISCUSIÓN Diversas son las escuelas que persiguen el logro de la estabilidad una vez obtenida la salud integral de todos los componentes del SEG. Las principales líneas Harvey Stallard, Charles Stuart, Meter K Thomas, Lucía, y más actualmente, y más actualmente, pensamientos tan claros y contemporáneos como los de W.H. McHorris, Sumiya Hobo, Axel Bauer, Aníbal Alonso, Echeverri Guzmán, etc., conllevan a crear una Odontología estrictamente científica, como así también equilibradamente artística. El logro de contacto puntuales y tripódicos, la génesis de puntos Sttoper y Equalitzer (topes y estabilizadores) para la obtención de una estabilidad mesio-distal, y de puntos A, B y C para la estabilidad vestíbulo-lingual, muestran bien a las claras que la estabilidad es lograble. Presentación de un caso clínico donde pudieron ponerse en práctica todos los conceptos inherentes a la rehabilitación gnatológica con fines de resolución de sintomatología diversa, como mialgias difusas, desviación de la línea media mandibular, ruidos articulares en apertura y cierre, etc., haciéndose hincapié en el valor diagnóstico de la presencia de facetas para funcionales de desgaste. La documentación fotográfica del caso cuenta con alrededor de doscientas diapositivas. BIBLIOGRAFÍA 1 McHorris WH. La Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Resolución antes de la reconstrucción 6ª Conferencia Gnatológica Internacional.. México 1973. BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA 1 McHorris WH. Relación Céntrica. Memphis, Tennesse USA. 1977.
lunes ~ octubre 10, 2007 publicado por
you | Categoría a la que pertenece este artículo:
Casos Clínicos |
Comentarios
22/10/07 - 12:22 pm […] ???????? ????????? ?? you ???… […]
11/11/07 - 11:05 pm ESTIMADO COLEGA: NO COMPRENDO LOS CARACTERES DE SU MENSAJE. Carlos Burgos
01/04/08 - 5:32 am Estimado doctor, hasta el momento he leido todos los anteriores articulos de su blog, recomendados por la revista alta tecnica dental de mexico y en mi opinion usted ha logrado exponer temas que se me hacian complicados de comprender, pero ahora tengo una luz para el sendero que deseo recorer, y este es el de hacer una odontologia con fundamento solidos y de completa aplicacion a mis pacientes.
05/04/08 - 8:01 pm Estimado Dr.Burgos: Muchas gracias por sus conceptos. Atentamente. Dr.Acuña Barbieri MaLis
13/01/13 - 3:50 am El motivo de las facetas del 1er molar son debidas a que en estas piezas ocurren en una época madurativa frotamientos en las lateralidades (el canino aún no aparece en boca para interenir en la desoclusión) y a través de ello se realiza la alineación tridimencional de los sectores laterales en erupción. Quedando marcas de esa función como facetas que no deben ser consideradas patológicas. Que luego cesan 3 años después de haber erupcionado el canino para encargarse definitivamente de las desoclusiones compartidas con las ATM.
16/01/13 - 1:25 pm Efectivamente Dra.Barbieri, tal como se relata en el texto. Dr.Acuña Priano
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