Oclusion.es

OCLUSIÓN IMPLANTO SOPORTADA.
Presentación de un caso unitario.

RESUMEN:

El presente trabajo mostrar el reemplazo de un primer molar inferior mediante la utilización de dos implantes roscados de 14mm por 3.5mm, y la carga oclusal concebida según conceptos de Oclusión Orgánica.

CASO CLÍNICO:

Paciente de 19 años de edad, sexo femenino, que se presenta a la consulta portando un primer molar inferior endodonciado varios años atrás; al que no se le realizo el correspondiente Perno-Muñón Colado, ni su Corona, con la consabida destrucción por fisura vertical, observándose lesión de furcación severa que nos obliga a la exodoncia por odontosección.

Se procede a la misma mediante elevadores diseñados para estos casos, que nos permite conservar intactas las crestas vestibular y lingual, patrimonio óseo de singular valor. Procedemos a la Regeneración Ósea Guiada, colocamos un mantenedor de espacio y seis meses después procedemos a la implantación.

Dadas las características del hueso (tipo 2). procedemos a cargarlo oclusalmente mediante una corona provisional realizada según métodos de Encerado Progresivo, y tiempo después, realizamos la Corona (oro/porcelana) adecuada al caso, y también con conceptos Gnatológicos.

Las razones a tener en cuenta para llegar a concebir un esquema oclusal idoneo para implantología son:
A- Fuerzas Transóseas;
B- Dirección de la carga;
C- Mecánica del Hueso (Resistencia ósea y Biomecánica);
D- Materiales Oclusales;
E- Carga Ósea Progresiva.

Diversos son los esquemas buscados para lograr una Oclusión adecuada para nuestros Implantes. La Oclusión Lingualizada Medial, el Estrechamiento de las Tablas Oclusales, etc, son sistemas ampliamente difundidos, útiles si duda, y aconsejados por la mayoria de los autores. Sin embargo, y sin afán de desechar ninguno de los mismos, pienso que es la OCLUSIÓN ORGÀNICA, la síntesis de todos los elementos de pensamiento que a través de la tiempos se buscan como un ideal, ya que; la AXIALIDAD, reúne en su concepto todas la necesidades de soporte de carga de un implante. La falta de la misma es quien no lleva a fuerzas de cizallamiento, con sus nefastas consecuencias.

Podemos decir entonces que la OCLUSIÓN ORGÁNICA se basa en cuatro principios fundamentales:

• AXIALIDAD
• ESTABILIDAD
• NO ENTERFERENCIA
• ALINEACIÓN TRIDEMENSIONAL

Serán estos los conceptos que se llevarán a cabo durante la confección y la puesta en función de la corona que dará FUNCIÓN OCLUSAL a los implantes que reemplacen a nuestro molar perdido.

REFERENCIAS

1 Shaw, D.M. “Form and Function in Teeth and a rational principle applied to interpretation” American Journal of orthodontics. 10:703-718. 1924.
2 William Mc Hrris, B.S., D.D.S. Oclusion. Con especial énfasis sobre: “ el rol Funcional y Para functional de los Dientes Anteriores”. Pronunciada ante los miembros de la fundación para la Investigación Ortodóncica. Scottdale. Arizona, Abril 26, 1979.
3 Berger, H. “The Coger Incisosr in theory and pratice” The angle Orthodontist, 29:133.1959.
4 Von Spee, Craff. (anatomista alemán. Describió la curva de compensación de la articulación de lo molares y premolares. “Curve of Spee” 1890.
5 Wilson, George. “The anatomy and physics of The Temporomandibular Joint” Journal of Nacional Dental Association. 8:236-241.1921.
6 Stuart, D “Some aspects of the inervation teeth” Procedings of the Royal Society of Medicine. 20:1675, 1927.
7 D´amico, A. “The Canine teet normal functional relation of he natural teeth of man.
8 Muhleman, H. y Savdir, S “tooth movility-its causes and significance”, Journal of Periodontology, 36:153, Marzo, Abril, 1965.
9 Goldstein, C. R. “The Relactionship of canine protected occlusion to a periodontal Index “ Journal of Prosthetic Dentristy. Marzo, 1929.
10 IDEM ref, Nº 2.

PIES DE FOTO

Figura 1 .- Molar pre operatorio

Figura 2 .- Implantes osteointegrados

Figura 3.- Abuttments en boca (observar como aplicamos la alineación tridimensional, siguiendo la línea de implantación que coincide con la cúspide fundamental o estampadora, de las piezas vecinas.)

Figura 4.- Modelo de laboratorio (mostramos los mismos conceptos anteriores)

Figura 5.- Idem. foto 4

Figura 6.- Infraestructura coronaria de oro (donde podemos apreciar la insinuación de los pitombos. correspondientes a las puntas cuspídeas, dirigidas a cada una de las fosas antagonistas que nos depara su par oclusal. tambien aquí podemos verificar la alineación tridimensional, de una oclusión orgánica).

Figura 7.- Idem en boca.

Figura 8.- Primer bizcocho de porcelana (la conformación de los principios mencionados, se ponen de manifiesto nuevamente. a cada paso los movimintos del articulador verifican la no interferencia, y los puntos topes y estabilizadores, y a; b; c constituyen la estabilidad mesio distal y vestíbulo lingual correspondiente.

Figura 9.- Corona en boca (alineación tridimensional).

Figura 10.- Idem (o.r.c.)

Figura 11.- Idem (o.r.c.).

figura 12.- Idem (disclusión inicial)

Figura 13.- Rx caso terminado.

INTRODUCCION

La rehabilitación oral como especialidad multidisciplinaria, obliga al profesional a pensar en términos complejos, donde la observación de todos y cada uno de los elementos constituyentes del sistema Estomatognático se hace imprescindible para el arribo a un diagnóstico de certeza.
En la oclusión el eslabón que encadena la función de cada uno de estos componentes y su alteración determina un sin número de síntomas y signos no siempre tenidos en cuenta.
La mostración de este caso pretende hacer hincapié sobre un signo más que frecuente en las bocas adultas humanas, y que a menudo se deja de lado: las Facetas Parafuncionales de desgaste.

Sabido es que el esmalte dentario se desgasta con el correr de los años. Sin embargo, es importante determinar como se produce dicho desgaste y si éste responde a una cuestión de carácter fisiológico o se trata de una manifestación patológica.
En general, podemos dividir a las facetas en tres tipos.

Adaptativas

Tienen paca velocidad de desgaste. Su localización es exclusivamente de esmalte. No hay deformación oclusal y se producen cuando el sistema neuromuscular es aún inmaduro.
Ejemplo: la flor de Lis en los niños cuya función es favorecer el desgaste de la pieza dentaria para establecer su oclusión.
El primer molar permanente, que aparece entre los seis o siete años y que al erupcionar presenta cúspides agudas para ayudar a establecer el engranamiento dentario. Al ser ésta una pieza de mayor tamaño que las presentes hasta en este momento en boca, su presencia genera una gran cantidad de interferencias que no crean patología, pues al ser inmaduro el SNM del niño no hay discriminación de las mismas.

Madurativas

En la oclusión adulta los contactos interoclusales son puntiformes, ya que contactan convexidades contra convexidades.
Estos puntos terminan transformándose en pequeñas superficies poco amplias, de lenta formación y que tampoco desfiguran la cara oclusal. En este caso el adulto posee un SNM maduro que le permite discernir sobre pequeñas interferencias.

Parafuncionales

Son las únicas que podemos considerar patológicas. Su velocidad de desgaste es mucho mayor y se localizan en dentina, pudiendo o no ser sintomáticas.
Cuando estas facetas se encuentran en el sector anterior debemos buscar su causa en sector posterior y viceversa.

En los anteriores el desgaste puede ser plano y parejo, lo que significa que el paciente bruxa en sentido anteroposterior. Si por el contrario, el desgaste es curvo, el bruxismo es de carácter latero-lateral.

En los posteriores podemos observar en casos avanzados que las cúspides estampadoras presentan una facetamiento mayor que las cúspides de corte, ya que en las lateralidades aquéllos que rozan el doble de veces que éstas últimas, dando lugar al llamado desgaste “en olla” e invirtiendo la curva de Wilson.

MATERIAL Y MÉTODOS

En el desarrollo de este trabajo se utilizaron onlays de oro (Ventura 120).
El encerado de los mismos se logró mediante Encerado Gnatológico Progresivo (Peter K. Thomas).
El colado se realizó mediante método de fusión por inducción.

CASO CLÍNICO

El paciente se presenta a la consulta derivado y con severas mialgias difusas y referidas fundamentalmente a la cara, región posterior del cuello y ocasionalmente en la región occipital y temporal.

Mujer 55 años, prácticamente sin historia odontológica anterior, ya que dice tener una dentadura excelente y que sólo visita a su dentista con relativa periodicidad para limpiezas, ya que caries cree no tener. Se evidencian signos depresivos cuando manifiesta que no sabe como dar solución a su problema.
Realizamos una inspección completa de sus tejidos orales, observamos ausencia de caries. Sin embargo presenta algunas erosiones en los cuellos dentarios ( lo que ya nos habla de trastornos oclusales).

El examen periodontal denota bolsas poco profundas salvo en el incisivo superior lateral izquierdo, que también ofrece una moderada movilidad y ligeramente vestibulizado.
Al ocluir la línea está desplazada hacia la izquierda y a la palpación muscular presenta dolor en los músculos pterigoideo externo.

El examen de la ATM determina la presencia de ruidos articulares en apertura y cierre y dolor a la palpación.

Durante este examen manifiesta haber tenido dificultades para la apertura en reiteradas ocasiones.

Fig 1/2

Se llevan a cabo exámenes complementarios radiográficos seriados con placas de aleta mordible para observar posibles reabsorciones de la cresta, y periapicales para reconocer el estado periodontal que denotan engrosamiento en varias zonas.

Se toman modelos de estudio y se duplican.

Antes de proceder a su correspondiente montaje en un articulador semiajustable, se observan individualmente cada uno de3 ellos haciéndose ya objetiva la presencia de facetas de desgaste que, sin duda, tienen un origen y que nos darán la clave de nuestro diagnóstico

(Fig. 3).

Montados ya los modelos en oclusión en relación céntrica, mediante el que considero el más fisiológico medio de obtención de la misma: las laminillas de Long, preconizado por el Dr. W.H. McHorris (*), y que nos permite romper con los engramas o patrones de memoria muscular que trae el paciente y que en muchos casos, como éste, llevan a la mandíbula fuera de su posición esqueletal fisiológica, y que la obliga a trabajar en medio de contracturas musculares fundamentalmente del pterigoideo Externo.

Cabe en este punto recalcar que es la ORC la única posición diagnóstica posible, la que, además de permitirnos obtener el eje de bisagra Terminal, es la única posición repetible.

Al mirar los modelos montados según estos conceptos, podemos ver un punto prematuro de contacto (contacto único)

(Fig. 4)

y que por supuesto limita la capacidad masticatoria del paciente en esa posición articular, que es la más cómoda para esa articulación donde los espacios son uniformes y no existen compresiones ni distensiones tendinosas.

Llevamos entonces la rama inferior de nuestro articulador hacia la posición a que dicho punto la guía, alcanzando la oclusión habitual (OH) en la que el paciente desarrolla su masticación. Podemos ver entonces la migración que dicho maxilar realiza hacia delante y a la izquierda, produciéndose una discrepancia horizontal. Dicha discrepancia obliga a la permanente contractura del pterigoideo externo del lado opuesto y el consecuente encadenamiento de pequeñas contracturas entre los músculos protagonistas, antagonistas y agonistas que rigen el movimiento.

Procedemos a realizar el ajuste oclusal en el articulador mediante sustracción y adición, anotando prolijamente la secuencia del mismo, obteniendo así un único arco de cierre:

ARCO DE CIERRE TERMINAL DE BISAGRA; y logrando mediante composites en las desgastadas puntas caninas, una disclusión canina (oclusión mutuamente protegida).
Confeccionamos entonces una placa neuro-miorelajante.

Transferimos nuestro primer desgaste a la boca e instalamos la placa.

Una semana después de uso nocturno pedimos al paciente que regrese, permaneciendo la placa en posición desde unas horas antes de la consulta, y observamos la enorme destalación que experimenta la mandíbula.

Hacemos entonces un nuevo ajuste de la oclusión en boca.
A esta altura del tratamiento, aún en su fase de pacificación del sistema se obtuvo ya una total remisión de los síntomas, los que sólo se exacerbaron durante la etapa de relajación con las laminillas de Long en la ruptura del espasmo del músculo Pterigoideo Externo, ruptura ésta que se manifiesta con un dolor horizontal en ese lado de la cara, y que se calma haciendo apretar y aflojar alternadamente la mordida al paciente, produciendo de esta manera un mayor flujo sanguíneo a la zona.

Adicionamos más composite a los caninos, tal como antes lo habíamos hecho con cera en el articulador.

En este punto del proceso, vinculando ya la sintomatología con la discrepancia, evaluamos si la estabilidad oclusal será permanente o no. Al observar que los contactos son de superficie contra superficie, donde las fuerzas de deslizamiento se transforman en fuerzas de rozamiento (factor de alto potencial patológico) decidimos reestructurar la morfología oclusal para finalmente obtener los cuatro pilares fundamentales de la oclusión orgánica:

AXIALIDAD, ESTABILIDAD, NO INTERFERENCIA, Y ALINEACIÓN TRIDIMENSIONAL.

Considerando la edad de la paciente, sus escasas exigencias estéticas y el valor otorgado por la misma a la recuperación ad integrum de sus funciones, optamos por el oro como material óptimo de elección.

Procedemos entonces a realizar sobre nuevos modelos de trabajo, con guía anterior ya modificada, un encerado de las tablas oclusales premolar-molar mediante el método de encerado progresivo de Meter K. Thomas.

Obtenemos réplicas en yeso de este encerado y lo estampamos obteniendo así una matriz que reproduce las caras oclusales previamente diseñadas, este estampado luego nos servirá para obtener un juego de provisionales de metacrilato, según nuestra primera concepción de la morfología oclusal necesaria para obtener Estabilidad y Alineación Tridimensional, ya que los otros dos pilares fueron obtenidos: Axialidad al obtener un único arco de cierre, y No Interferencia con la modificación de la guía anterior.
Este es el momento de abordar clínicamente el caso, procediendo a los tallados según los conceptos de la gnatología y impresionar los mismos

(Fig. 5/6).

Construimos los provisionales a partir del estampado, lubricando previamente los muñones con una crema de corticoides para contrarrestar los efectos inflamatorios del metacrilato, y los cementamos con un producto a base de hidróxido de calcio, previa comprobación en el articulador de que se cumplen con los mismos todos los conceptos proyectados.

En las siguientes dos semanas , durante las cuales la paciente sigue durmiendo con la placa de relajación colocada, seguimos ajustando la oclusión observando que la mandíbula prosigue aún más su distalación. Esperamos el período de tiempo necesario para que se estabilice una posición, la que consideramos la ORC mas adecuada y entonces procedemos a determinar el eje de bisagra Terminal ya con mucha más precisión por medio del localizador de eje de bisagra de Almore.

Montamos entonces los modelos de trabajo; realizamos un nuevo encerado progresivo y colamos.

(FIG. 7/8)

Buscamos en el encerado, como lo hicimos ya con el encerado provisional, los puntos de contacto interoclusales: Sttoper y Equalitzer, como así también los puntos A, B y C, que nos otorgarán la estabilidad adecuada y comprobamos su presencia en los colados.
Instalamos en boca y realizamos un proceso de remonta. Volvemos a montar y ajustamos en el articulador los puntos necesarios.

Volvemos a instalar y comprobamos las correspondientes disclusiones y la presencia de un único arco de cierre, datos con los cuales hemos logrado eliminar la discrepancia que originó la sintomatología.

Por fin bruñimos los bordes cavo superficiales de las restauraciones y cementamos alternadamente para permitir la mejor eliminación de los restos de cemento.

RESULTADO

Realizamos los primeros controles a la semana, al mes ly a los seis meses. Los síntomas no han vuelto a presentarse y la salud individual de cada pieza dentaria implicada es completamente normal.

DISCUSIÓN

Diversas son las escuelas que persiguen el logro de la estabilidad una vez obtenida la salud integral de todos los componentes del SEG.

Las principales líneas
de pensamiento están representadas por la escuela escandinava (Croug Poulsen), la escuela del este de los EE.UU. o Long Centric (Peter Dawson), y la escuela Gnatológia, la que a mi criterio enlaza en un precioso equilibrio músculos, articulaciones, y tejidos de sostén y tablas oclusales.

Harvey Stallard, Charles Stuart, Meter K Thomas, Lucía, y más actualmente, y más actualmente, pensamientos tan claros y contemporáneos como los de W.H. McHorris, Sumiya Hobo, Axel Bauer, Aníbal Alonso, Echeverri Guzmán, etc., conllevan a crear una Odontología estrictamente científica, como así también equilibradamente artística.

El logro de contacto puntuales y tripódicos, la génesis de puntos Sttoper y Equalitzer (topes y estabilizadores) para la obtención de una estabilidad mesio-distal, y de puntos A, B y C para la estabilidad vestíbulo-lingual, muestran bien a las claras que la estabilidad es lograble.

RESUMEN

Presentación de un caso clínico donde pudieron ponerse en práctica todos los conceptos inherentes a la rehabilitación gnatológica con fines de resolución de sintomatología diversa, como mialgias difusas, desviación de la línea media mandibular, ruidos articulares en apertura y cierre, etc., haciéndose hincapié en el valor diagnóstico de la presencia de facetas para funcionales de desgaste.

La documentación fotográfica del caso cuenta con alrededor de doscientas diapositivas.

BIBLIOGRAFÍA

1 McHorris WH. La Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Resolución antes de la reconstrucción 6ª Conferencia Gnatológica Internacional.. México 1973.
2 W.H. McHorris WH. (Profesor Adjunto División of Morphology and Oclusión). Ajuste Oclusal por la vía del corte selectivo de los dientes naturales. University of Tennesse.
3 Rocabado M. Artrokinemática de las articulaciones Temporomandibulares. W. Saunders Company 1985.
4 Seminario de la Cátedra de Operatorio II y Prótesis. Facultad de Odontología, Bs. As. Argentina. 1983.
5 Thomas PK. Sillabus on dull mouth xaxing technique for rehabilitation tooth-to-tooth cusp fossa concept of organic occlusion.Thyrd editicon 1967.

BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA

1 McHorris WH. Relación Céntrica. Memphis, Tennesse USA. 1977.
2MsHorris WH. El Rol functional y parafuncional de los dientes anteriores. (Pronunciado ante los miembros de la Fundación para la Investigación Ortodóncica). Scottdale, Arizona. 26/4/1979.
3 Neff PA. Oclusión y Función. Georgetown University.
4 Allan Shore N. disfunción Temporomandibular y equilibración oclusa. Editorial Mundi (Bs. As. Argentina).
5 Martínez Ross DVE. Disfunción Temporomandibular. Ediciones Monserrate. Bogotá (Colombia).